小儿爆发性心肌炎的诊断与治疗PPT学习教案.pptx

会计学
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小儿爆发性心肌炎的诊断与治疗
暴发性心肌炎的概念
1991年Lieberman首次将心肌炎分为暴发型、急性型、慢性活动型和慢性持续型四种类型。并归纳出暴发型心肌炎的共性为：
起病均为非特异性流感样表现
病情迅速恶化，短时间内出现严重血流动力学改变，表现出重度心功能不全等征象
心肌活检显示广泛的急性炎细胞浸润和多发性心肌坏死灶
1个月内完全康复或（少数）死亡。
免疫抑制剂治疗只能减轻症状而不能改变疾病的自然病程
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暴发性心肌炎的分类
急性泵衰竭引起心力衰竭型：
多突然发生充血性心力衰竭和(或)心源性休克，并可以发展为肝脏、胰腺、肾脏等多脏器衰竭。本型在急性期超声检查有时可见以室间隔为主的心室肥厚，随心功能改善心室肥厚亦平行减轻。心功能和心室肥厚恢复到正常时间为数周或数年。急性期心室肥厚可能由心肌细胞肿胀和间质水肿所致，肥厚持续时间长者，推测与炎细胞浸润等因素有关。
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暴发性心肌炎的分类
阿一斯综合征发作型：
突然、迅速起病。临床表现为晕厥，意识障碍，面色苍白，可伴抽搐及大小便失禁。听诊心动过缓(完全房室传导阻滞)或过速(室性心动过速)，以前者多见。心电图可明确心律失常类型。本型多有呼吸道感染或胃肠道感染等前驱症状，至出现心脏症状的时间较短()。急性期(经临时起搏或终止室速发作)后，多可恢复正常。如治疗正确、及时，预后较好。
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新生儿心肌炎型：
新生儿病毒性心肌炎病初可先有腹泻、少食，突然起病。临床表现多为非特异症状，且累及多个脏器或类似重症败血症表现。
心动过速型：
可表现室上性心动过速及室性心动过速。前者前驱症状至出现心脏症状的时间较长平均10d，即心房心肌炎型)，多为一过性，预后一般良好。亦可发生心房扑动、心房颤动或移行为慢性房性心动过速。室性心动过速(尤其是血流动力学障碍)多属病情危重，亦可发生猝死，但多为一过性，急性期过后心动过速消失，预后较好。遗留室性早搏者应密切观察。
暴发性心肌炎的分类
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暴发性心肌炎的临床特点
起病急骤，病情发展迅速，可表现为猝死。南京儿童医院仅在3月内就收治6例，其中5例抢救成功，1例于入院36小时死亡
起病症状多样，且多以心外症状为突出表现，如精神萎靡、乏力为主要症状，或腹痛、食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状，或烦躁不安、意识障碍、抽搐等神经系统症状，或呼吸急促、发绀等呼吸系统症状等，易被临床医师误诊
病情进展迅速，短时间内即出现心源性休克、严重心功能不全、阿－斯综合征等心脏受累表现。6例患儿中4例心源性休克，3例有阿－斯综合征发作
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暴发性心肌炎的临床特点
心电图敏感性高而特异性不高。6例患儿均有心电图异常，但表现多样，且在治疗过程中复查结果多变。可以有严重心律失常的表现，如完全或严重的房室传导阻滞，多源性室性早搏以及室性心动过速、室颤等
大部分病例有心肌酶谱升高、心肌钙蛋白阳性、心脏扩大、及心功能不全表现。胸片以及超声心动图提示心影增大，室壁增厚，左心功能下降。
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暴发性心肌炎的实验室及辅助检查
由于暴发性心肌炎临床表现多样，且多以心外症状为首发表现。因此，在诊断暴发性心肌炎时，强调要综合分析，心电图、超声心动图、心肌酶谱，尤其是心肌钙蛋白等检查有助于诊断。只要病情发展迅速，数小时或1～2d出现急性心功能不全或心源性休克患儿，排除其它原因引起的继发改变，均应考虑到暴发性心肌炎的可能，并进行积极抢救。
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暴发性心肌炎的误诊
暴发性心肌炎的心外表现：
消化系统：胃肠道症状多见，考虑与其对缺氧较敏感有关。表现为腹痛、呕吐、腹泻，腹部压痛，有的肝脾肿大，常被误诊为急性胃肠炎、急腹症、腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等
神经系统：脑供血不足可表现为头痛、呕吐、惊厥、昏迷，如同时有上感史，极易误诊为中枢神经系统感染
呼吸系统：有发热、咽痛、咳嗽、气促以及全身不适、关节酸痛，常把患儿的精神萎靡、心率、心音等变化误认为系呼吸道感染所致
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暴发性心肌炎的误诊
鉴于暴发性心肌炎首发症状不确定的特点，我们的体会：
凡是首发症状不能解释患儿的精神萎靡、面色苍白、四肢无力、末梢循环不良，或查体与症状明显不符时，要拓宽思路，想到该疾病的可能，进行相关检查。
特别是夜间有些辅助检查不能做时，要留院密切观察，监测体温、脉搏、心率、血压、心电图，及时取血送检或备检。做心电图如有病理性ST-T改变，完全性房室传导阻滞，早搏呈多源性、多形、成对或并行，异位性心动过速，低电压，异常Q波等，同时能除外心外系统的原发病变，即可高度怀疑为暴发性