护理文件书写规范.ppt

护理文件书写规范一、基本要求?1、护理文件作为病例的一部分、书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。?2、护理记录书写应当使用蓝黑墨水、红墨水笔。计算机打印的病例应当符合病例保持要求?3、病历书写应当使用中文、通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。?4、病历书写应规范使用医学术语、文字工整、自迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。?5、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得待用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。改时间,修改人签名。不得待用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病例的责任。? 6、护理记录应当按照规定的内容书写,并由相应护理人员签字。实录,应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。进修护理人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病例。? 7、病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制记录。? 8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时, 应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。二、体温单(一)一般项目栏?1、体温单的楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,要求填项齐全、规范。 2、住院日期首页第 1日及跨年度第 1日需填写年-月-日(如: 2012-07-04 )。每页体温单第 1日及跨月的第 1日需填写月-日如( 07-04 ),其余只填写日期。 3、住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。? ?4、手术后天数:自手术次日开始计时,连续书写 14 天, 若在 14 天内进行第 2次手术,则将第 1日手术后天数做为分母,第 2次手术天数做为分子填写。第二次手术当日记录为:术 2/第一次手术后日期。(二)体温、脉搏描记栏:包括体温、脉搏描记及护理记录区。 1、体温(1) 40~42 ℃之间的记录:应当用红色笔在 40~42 ℃之间用纵向填写患者入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按照 24 小时制,精确到分钟。转入时间又转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于 x时x分”的方式表述。(2)体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“x”表示, 肛温以蓝“○”表示。(3)每小格为 ℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单 35~42 ℃之间,相邻温度用蓝线相连。(4)绘制频次: a、新入院病人每天测量体温、脉搏、呼吸 4次(测量时间分别为: 6、 10 、 14 、 18 时),连测 3天,体温正常者改为每日测量 2次(时间为 6、 14 时)。 b、发热病人(体温≥ ℃之者),每日测量体温、脉搏、呼吸 4次,待体温恢复正常 3日后,改为每日测量 2 次。 C、手术(含介入)病人,术前一日晚 20:00 测量体温, 绘制于体温单 22:00 处,术后每日测量 4次,连续 3天, 体温恢复正常后改为每天测量 2次(5)体温不升时,可将“不升”两字用红笔写在 35 ℃线以下相应纵格内。(6)体温≥ 39 ℃, 须采取降温措施,物理或药物降温 30 分钟后测量的体温以红“○”表示,划在物理降温前温度的统一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。(7)病人请假、外出或拒测,应用红笔在 40~42 ℃之间纵向请假(外出/拒测)并标明时间,返回及时间,返回时要测量生命体征,并绘制在相应时间栏内,并追记前一日大小便次数。 2、脉搏(1)脉搏符号:以红“●”表示,每小格为 4次/分,相邻的脉搏以红直线相邻。(2)脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划红“○”。(3)脉搏短绌,相邻脉率或心率用红线相连,同一时间段的脉率、心率之间用红线填满。 3、呼吸(1)用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数(2)如每日记录呼吸 2次以上,应当在相应的栏目下交错记录,每页首记呼吸以上开始写。(3)使用呼吸机患者的呼吸以?表示,在体温单相应时间内呼吸 30 次横线下定格用黑笔划?。(三)特殊项目栏包括:血压、入量、出量、大便、体重身高、过敏试验等需要观察和记录的内容。 1、血压(1)记录频次:新入院患者当日一昂当测量并记录血压, 根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应标注。(2)住院病人应每周测量血压一次