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食品经营许可注销申请书
名称(盖章):
申请日期: 年 月 日
敬告
申请人应当了解相当的法律、法规,并确知其享有的权力和应承担的义务。
申请人应该如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
提交的申请材料、证件复印件应该是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
上海市市场监督管理局
附申报资料
资料名称
《食品经营许可注销申请书》;
《食品经营许可证》正、副本
与注销《食品经营许可证》相关的证明材料
食品经营许可注销申请表
名 称
许可证编号
申请人
联系电话
注销许可原因
保证申明
申请人承诺:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人签字(盖章): 指定代表或委托代理人签字:
年 月 日 年 月 日
指定(委托)书
兹指定(委托) (代表或代理人姓名)向市场监督管理部门办理 (名称) 的食品经营许可注销申请相关手续。
委托事项及权限:
□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误;
□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
其他委托事项及权限(请详细注明):
指定或者委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日
指定代表或委托代理人签字:
指定代表或委托代理人联系方式:固定电话
移动电话
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