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护理文书书写规范河南省人民医院 1护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。 2基本要求?1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写, 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。?2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3 ?3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整, 字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。?4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上, 保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。?5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间, 采用 24 小时制记录。 4 手术清点手术清点记录记录危重患者危重患者记录记录医嘱单医嘱单体温单体温单护士需要填写或书写的护理文书护理日夜交护理日夜交接班报告接班报告 5体温单(一)体温单的书写要求 1 、楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时,在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。 3 、住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。 6 4、手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至 14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内 40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”,字迹清晰。若在 14日内患者做第二次手术,应在手术当日填写“手术 2”,将第 1次手术日数作为分母, 第2次手术日数作为分子填写,依此类推。 7 5、注意事项:在体温单 40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩和出院不写具体时间外,其余时间均采用 24小时制,精确到分钟。 8 (一)体温曲线绘制 1 、体温用蓝色笔绘制, “×”表示腋温, “●”表示口温, “⊙”表示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。 2 、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示,划在降温前体温的同一纵格内,并用红虚线与降温前的体温相连,下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3 、体温低于 35℃(含 35℃)时,为体温不升,在 35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”, 不再与前次和下次测得体温相连。 9 (二)脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示,相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时,在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时,心率以红圈“○”表示, 相邻脉搏与心率以红线分别相连,两连线的空白区,以红笔划直线填满。 10