附件二
合肥滨湖职业技术学院学生自主联系顶岗实习单位申请表
学
生
情
况
姓 名
性别
学 号
院 名
专业
班 级
家庭住址
联院电话
实习意向
实
习
单
位
情
况
单位名称
单位性质
所属行业
经营范围
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
E-Mail
实习内容
实习岗位
实习时间
年 月 日 至 年 月 日
实习单位意见
（是否同意接受）
单位盖章
年 月 日
家长意见
签字： 年 月 日
校内指导
教师意见
签字： 年 月 日
院系意见
签字： 年 月 日
注：本表用于学生自主联系顶岗实习单位时使用。
顶岗实习个人保证书
合肥滨湖职业技术学院领导:
本人 是 级 专业学生，申请自愿到（单位名称） 进行 实习，自愿接受该单位的安全教育与管理，并在一周内自己到当地保险公司购买意外伤害保险，如在实习期间，发生自身人身伤害事故，本人承担相应责任，由保险公司以保险理赔款做为费用补偿，合肥滨湖职业技术学院不承担事故责任。
若本人无视规章制度，操作规程，违反安全操作、冒险作业，造成企业生产设备事故或其他人人身发生重大伤亡时，本人承担相应责任，并向相关实习单位赔偿经济损失。
申请学生本人签字：
学生家长签字：
年 月 日
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