教学查房脑栓塞.doc

ICU教学活动记录表
活动类别
教学查房
主持人
陈天明副主任医师
教研室
ICU教研室
承担科室
ICU
时间
2015年2月11日
地点
ICU病房及办公室
参加人员
本院医师
陈培贤医师、陈远平医师
轮科医师
叶智嘉医师、黄东兴医师
活动目的
通过查房，使所有临床医师掌握脑栓塞的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。
病
历
摘
要
基本情况
患者，张运梅，女，81岁，因“神志不清4小时余”入院，住院号：
二、病历特点
1、老年女性，急性发病。
2、患者4小时余前被患者家属发现躺在床上，神志不清，呼之不应，烦躁不安,无呕吐、抽搐、口吐白沫、牙关紧闭、发热、咳嗽、咳痰、气促、大小便失禁等，家属遂急送入我院就诊，拟"脑梗死"收入内二科，内二科医师考虑其病情重，建议其转ICU进一步治疗，后经沟通后家属同意后转来我科。病程中患者精神、食欲、睡眠差。
3、既往体质较差,有"高血压病、房颤、右侧腔隙性脑梗塞、COPD"病史多年，左侧肌力较差。否认糖尿病、心脏病及其他病史，无手术及外伤史，否认药物、食物过敏史。
4、体查：BP 162/108mmHg，P 113次/分，R 20次/分，T ℃，昏睡状，被动体位，体查不合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结无肿大。颈软,双侧瞳孔等大等园,,对光反应迟钝,口角无歪斜,鼻唇沟不变浅,双肺呼吸音粗,可闻及少量干湿性罗音,心率116次/分,律不齐,未闻及杂音,腹软,无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力Ⅰ级，右侧Ⅴ级，肌张力增高。克氏征、巴氏征弱阳性。
5、辅查：头颅CT示：1、右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞、左侧基底节区腔隙性脑梗塞，建议行MR检查；2、脑萎缩。
三、初步诊断
1、急性脑栓塞
2、高血压病
3、快速型房颤
4、COPD

分
析
思
考
题
脑栓塞的概述
脑栓塞的病因及分类
脑栓塞的发病机制
脑栓塞的临床表现有哪些
脑栓塞的检查及其特点
脑栓塞的诊断及鉴别诊断
脑栓塞的治疗有哪些
教
学
查
房
具
体
过
程
病房内
顺序进入病房
听取管床医师汇报病历、同时检查病历
住院医师补充入院后治疗
住院医师进行有重点的体格检查
必要时纠正体检手法和顺序
返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结
办公室
（一）就坐，解释查房目的
（二）查房方面
1、讲解重点体检方法。
（1）什么是脑栓塞的“重点查体”
【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性神经系统体格检查。
（2）脑栓塞“重点查体”的内容和顺序
【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、神经系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。
2、对病历存