急性心力衰竭诊断和治疗指南解读.ppt

急性心力衰竭诊断和治疗
蚌埠医学院第一附属医院ICU
郑胜永
1、急性心力衰竭（AHF）的定义
急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前、后负荷失常。
2、病因
心衰的失代偿（如心肌病）
急性冠脉综合症
高血压危象
急性心律失常
瓣膜返流、心内膜炎、腱索断裂、原有瓣膜返流加重。
重度主动脉狭窄
急性心肌炎
心包填塞
主动脉夹层
产后心肌病非心源性促发因素
高输出综合征
3、临床表现
失代偿性心衰（新发或慢性心衰失代偿），伴有急性心衰的症状、体征，轻到中等度心衰，未达到心源性休克，肺水肿或高血压危象的标准。
高血压型 AHF：高血压伴心力衰竭的症状和体征，相对保存的左心功能，胸部X线与急性肺水肿相符。
肺水肿（由胸部X线证实）：有严重呼吸困难、肺部有湿罗音、端坐呼吸、氧饱和度<90%。
心源性休克：在纠正前负荷后，由于心衰引起的组织灌注不足，血流动力学参数无明确的规定。心源性休克通常是有血压下降（收缩压<90mmHg或平均动脉压下降>30mmHg）和（或）尿量减（），脉搏>60bpm，有或无器官充血证据等特征
高心输出量心力衰竭：是具有高心输出量的特征，心率快（由心律失常、甲亢、贫血、paget’s病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充血，在败血症休克时血压低。
右心衰竭：具有颈静脉压增高、肝大和低血压等低心输出量综合征的特征。
表1 常见临床和血流动力学特征
临床表现
心率
SBP mmHg
CI L/min/m2
PCWP mmHg
Killip/Forres-ter分级
多尿
低灌注
终末器官低灌注
I 充血性心力衰竭急性失代偿
+/-
低于正常/高
低于正常/高
轻微升高
KⅡ/FⅡ
+
+/-
-
II 伴有高血压病/高血压危象的急性心衰
通常
正常
高
+/-
>18
KⅡ-Ⅳ/FⅡ-Ⅲ
+/-
+，并有CNS症状
III 伴有肺水肿的急性心衰
+
低于正常
低
升高
KⅢ/FⅡ
+/-
-
IVa 心源性休克/低心输出量综合征
+
低于正常
低，<
>16
KⅢ-Ⅳ/FⅠ-Ⅲ
少
+
+
IVb 严重的心源性休克
>90
<90
<
>18
KⅣ/FⅣ
非常
少
++
+
V 高心输出量心衰
+
+/-
+
+/-
KⅡ/FⅠ-Ⅱ
+
-
-
VI 急性右心衰竭
通常低
低
低
低
FⅠ
+/-
+/-
+/-
4、Killip分级
Killip分级是在治疗急性心梗时临床用来评估心肌梗死的严重性。
I级：无心力衰竭。没有心功能失代偿的症状
II级：心力衰竭。诊断标准包括啰音、奔马律和肺静脉高压。肺充血，中下肺野可闻及湿啰音
III级：严重的心力衰竭。明显的肺水肿，满肺湿啰音
IV级：心源性休克。症状包括低血压
(SBP≤90mmHg)，外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗
5、临床分类
将心衰按前后负荷改变及累计的左右心室分类，分别为左或右前向心衰、左或右的后向心衰以及两者共存的心衰。这一分类类似于我们通常的左心衰、右心衰和全心衰。
前向左心衰、右心衰
后向左心衰、右心衰
前向急性心衰(左心衰和右心衰)
表现为轻度的劳力性呼吸困难，严重时亦可有心源性休克的表现，包括休息时组织灌注减低的表现如虚弱、谵妄、嗜睡、面色苍白、紫绀、皮肤湿冷、低血压、脉搏细速和少尿等。