珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构准入考试知识题库(医疗机构).pdf

珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构
准入考试知识题库
1、《中华人民共和国社会保险法》是新中国成立以来第
一部社会保险制度的综合性法律，什么时候起正式施行？
答：自 2011 年 7 月 1 日起施行。
2、我市社会基本医疗保险包括哪些制度？
答：包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、
未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险、普通门诊统筹
和补充医疗保险。
3、我市职工医疗保险如何缴费？
答：我市职工医疗保险按职工缴费工资的 8%按月缴费，
其中单位缴 6%，职工缴 2%。
4、职工医保个人账户的支付范围是怎样规定的？
答：职工医保个人账户可用于支付参保人或其家庭成员
的健康体检费用、预防接种的疫苗费用、定点零售药店的购
药费用、门诊及住院医疗费用中个人自负部分的医疗费用
（包括“三个目录”以外的医疗费用）以及挂号费、病历手
册费、诊查费等医疗服务项目。
5、职工医保个人账户的划拨比例是如何规定的？
答：35 周岁以下的参保人员按缴费工资的 3%划入医保
个人账户；35 周岁（含）至 45 周岁以下的参保人员按缴费
工资的 4%划入医保个人账户；45 周岁（含）至退休前的参
保人员按缴费工资的 5%划入医保个人账户；退休人员按养
老金的 6%划入医保个人账户。
6、参保人缴费后什么时候可以享受医疗保险待遇？
答：参保人从缴费次月 1 日起可以享受医疗保险待遇。
7、什么叫核准医疗费用？
答：参保人所发生的符合本市社会基本医疗保险支付范
围的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，称核准医疗费用。
8、参保人住院发生的所有医疗费用都可以进入报销范
围吗？
答：参保人发生住院医疗费用，其中符合医保支付范围
的三大目录的费用计入核准医疗费，其余的需要个人自费，
如住院陪护费、护工费、超标准的床位费、自费药等等。
9、参保人市内住院如何办理结算？
答：参保人办理住院手续时，出示本人的社会保障卡或
身份证，并按医院的规定预付押金。出院时，支付自付和自
费部分费用，其余部分由市社会保险基金管理中心与医院按
规定结算。其中，自付部分的费用可以用职工医保个人账户
资金支付。
10、定点医疗机构向参保人提供超出医疗保险支付范围
的医疗服务，需由参保人自费时，定点医疗机构应履行什么
程序？
答：告之并征得参保人或其家属签字同意。
11、职工医保与居民医保市内住院的起付标准是如何规
定的？
答：职工医保与居民医保住院起付标准按不同级别的医
院设定：（1）一级医院 300 元；（2）二级医院 500 元；（3）
三级医院 700 元。
12、职工医保与居民医保参保人一个社保年度内因病多
次住院，自付起付标准费用超过上年度职工年平均工资 10%
时，超过部分费用如何支付？
答：超过部分费用职工医保参保在职职工支付 50%，退
休职工支付 30%；居民医保参保人支付 50%。
13、职工医保和居民医保市外转诊住院的起付标准是多
少？
答：职工医保和居民医保市外转诊住院的起付标准为
800 元。
14、未成年人医保住院是否设有起付标准？
答：未成年人医保住院不设起付标准
15、职工医保参保人连续缴费满 1 年以上，一个社保年
度内，住院核准医疗费用最高支付限额是多少？
答：30 万元。
16、职工基本医疗保险参保人在一个社保年度发生的起
付标准以上、 万元以下的市内住院核准医疗费用，个人
自付比例是多少？
答：在职职工自付 8%，退休职工自付 6%。
17、职工基本医疗保险参保人在一个社保年度发生
万元以上、最高支付限额以下的市内住院核准医疗费用，个
人自付比例是多少？
答：10%。
18、外来劳务人员大病医疗保险参保人市内住院核准医
疗费用在起付标准以上、最高支付限额以内的，个人自付比
例是多少？
答：10%。
19、职工医疗保险参保人办理了市外转诊手续的，所发
生的市外住院核准医疗费用个人自付比例是多少？