湘质监统编
施2002—31
见证取样送检委托书
工程名称：紫薇鑫园小区1#栋 2005年07月04日
产品（含砼、砂浆试块及焊接等）名称：PP-R给水管
试验项目：
规格型号
出厂（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
齐全
出厂质量等级
出厂日期
生产厂名
浙江永高塑业
供应商名
浙江永高塑业
样品编号
代表部位（层次、轴线）
给水系统
样品重量
样品单件数
10根
取样人签名
见证人签名
收样人签名
检测单位：长沙市荷花建设工程质量检测有限责任公司
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编
施2002—31
见证取样送检委托书
工程名称：紫薇鑫园小区1#栋 2005年07月04日
产品（含砼、砂浆试块及焊接等）名称：UPVC排水管
试验项目：
规格型号
出厂（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
齐全
出厂质量等级
出厂日期
生产厂名
浙江永高塑业
供应商名
浙江永高塑业
样品编号
代表部位（层次、轴线）
排水系统
样品重量
样品单件数
10根
取样人签名
见证人签名
收样人签名
检测单位：长沙市荷花建设工程质量检测有限责任公司
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编
施2002—31
见证取样送检委托书
工程名称：紫薇鑫园小区1#栋 20
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