胆道结石的成因与治疗.doc

胆道结石的成因与治疗前言近年来由于国人逐渐偏向西方饮食的习惯, 胆囊结石及胆道结石的流行率不断的上升, 而对于结石的形成原因机转, 目前仍不全然了解。在西方国家, 胆汁中的胆固醇过度饱和, 为形成的主要原因。在我们国家,则以胆道感染所造成的色素结石为主。胆道是指肝内胆管汇流成左、右肝管, 及总肝管后再汇合囊状管而形成总胆管。所谓的胆道结石就是指上述管腔内有结石滞塞的现象。病理成因而就胆道结石的致病机转来分析;可分为(1) 原发性结石:少见于西方国家,而常见于东方民族并发胆道感染或寄生虫感染后, 并以色素结石为主; (2) 次发性结石: 绝大多数的胆道结石,在西方国家为原发于胆囊的胆固醇结石,所以 10-15% 胆囊胆固醇结石病人,可见总胆管结石; 然而有总胆管结石者, 却有 90% 合并胆囊结石; (3) 再发性结石: 为胆囊切除术后或胆道截石术后,再发的色素性结石,胆道构造异常或胆汁滞留是其主因。临床诊断胆道结石之临床表征为右上腹或上腹疼痛,经常伴随恶心及呕吐;渐增性或波动性黄疸,茶色尿及灰白便; 进而发炎产生畏寒、发烧等症状。由于临床症状表现多元, 因此胆道结石可以特化表现为胆绞痛(biliary colic) 、阻塞性黄疸、胆管炎、胰脏炎、及血胆症(hemobilia) 。诊断方法与工具, 可藉由(1) 血液检验, 呈白血球增生、血清转氨脢(GOT/GPT) 和碱性磷酸脢升高, 甚至胆红素或淀粉脢上升, 而怀疑之。(2) 腹部超音波检查, 常用来侦测肝胆管结石的第一线诊断工具, 因为它方便且非侵袭性; 当肝胆管因结石出现胆汁滞留时, 胆管会出现扩张, 胆囊饱胀, 甚至直视到结石位置及大小。(3) 核子同位素胆道摄影: 这是一种高敏感(85-90%) 的功能性检查,当结石阻塞囊状管或肝胆道时,会出现显影及排空延迟(delay emptying) , 甚至无法造影。(4) 计算机断层摄影: 在西方国家, 最常用来了解肝胆管构造和结石性质, 主要着眼于西方病人体型肥胖, 腹部超音波检查于诊断上较受限制; 但计算机断层检查的技术与设备层面复杂性高, 有方便性不足和费用高的缺点, 而且结石太小, 往往易有诊断上误差。(5) 核磁共振胆胰管造影(MRCP) :目前已渐被接受为另一种不具侵犯性的检查, 而可以清楚显示胆胰管之解剖构造, 但无法做治疗性处置是其缺憾。(6) 经皮穿肝胆道摄影(PTC) :顾名思义,它是从体表藉细针穿刺肝胆管,再打显影剂以便查出病变阻塞原因, 但检查具侵犯性, 伤口疼痛且易内出血, 是其缺点。(7) 内视镜逆行性胆胰管造影(ERCP) : 这是目前最常使用的诊断方法, 乃藉由十二指肠镜导引至十二指肠乳头( 胆胰管开口), 再经内置导管放入胆、胰管内,并施打显影剂来显现结石或阻塞的位置和病因。由于结石大小、单一或多个、阻塞位置各异、胆道感染有无、而有不同的临床症状表现,因此需要会诊专科医师, 慎选必要之诊断方法与工具, 才不会费了劲却得不到最好结果, 既伤财又伤身。治疗胆管结石的临床表现多元,而且合并症有无,病人的年龄,全身性或系统性个疾( 例如:糖尿病、尿毒症、肝硬化…) 的存在与否, 都可能影响所采取的治疗方式, 目前胆管结石治疗可实行(1) 一般性治疗;例如:饮食卫教、静脉输液、抗生素投予; (2) 内科性治疗:口服性结石溶解