住院病历书写规范.pptx

住院病历书与规范
宜昌市第一人民医院
万迪礼
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住院病历基本要求（一）
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语 言通顺、标点正确。
2、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名）
时使用红色墨水外，住院病历书写包括上级医
师修改在内，一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、t陛 病名称等可以使用外文。
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住院病历基本要求（二）
4、 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，并加以纠正。不得采 用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原 来的字迹，而使原字迹不能辨认。
5、 除日常病程记录可由实习医务人员或者试用 期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书 写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院
合法执业的医务人员。 ★ »
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住院病历基本要求（三）
6、 实习医务人员：
7、 试用期医务人员:
8、 进修医务人员：
9、
经治医师:
指具有执业医师资格,
并注册登
记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者
诊断、治疗负有主管责任的医师
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住院病历基本要求
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10、根据有关规定，实习医务人员和试用期医务 人员，以及在本院尚未取得处方权的进修医务 人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且
需上级医师审阅、修改并签名。
11、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系 错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添 加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在 空白处书写，注明修改时间、修改处数并签# *
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住院病历基本要求（五）
12、 医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于 患者入院后24小时内完成。新病人、手术病人须 有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看 患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一 次；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查 房每周至少2次。
13、 “因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有
关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实系咽,* 并加以注明”的规定同时适用于门诊及孳院病琳 书写 *
住院病历基本要求（六）
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14、 对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在 患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签 字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺 右拇指用左拇指）。
15、 实施“保护性医疗措施'是指对于某些特殊疾病或 者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同 意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署
同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先格 * 须获得患者的授权委托书。 /
病案首页填写说明
参照
卫生部住院病案首页填写说明
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手术科室和非手术科室 住院志说明（一）
住院志内容应与首次病程录内容一致。上级医 师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑墨水笔按
《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师 签名栏签名并注明修改处数、修改时间。
•眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈述 者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体格 检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史 内容无误。 ★ *
手术科室和非手术科室 住院志说明（二）
•主诉
现病史
•凡栏目中有“口”的，在所代表相应内容的
“口”填写相应的代码，如选择“无”或“正 常”，则其后横线处不需描述，如选择“有” 或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。 如系编号前有“口”，则在编号前“口”内打 ，根据患者实际情况可再选择一项或两 项以上。 ★ 4
•婚育史中生产方式后小方框内填写相应款数
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