病历书写规范.doc

病历书写规范一、入院记录(一) 主诉指促使患者就诊的主要症状、体征及持续时间。特殊情况有例外: 入院记录 1 、已确诊的慢性病复诊病例,无症状体征时,主诉可写作:确诊×× 病× 个月,为复诊再次入院。此情况不作为“以诊断代替主诉”。如“确诊白血病 3 个月,为再次化疗入院。”或“右前臂骨折内固定术后 1 年,为复诊入院。”入院记录 2 、治疗过程复杂、反复住院的患者,现病史应从第一次发病开始叙述,主诉则根据治疗或诊断情况予以简述。如某肿瘤患者,先化疗,后手术切除病灶,再放疗化后入院, 主诉可以手术切除为阶段性治疗, 写作“×× 肿瘤术切除后 2个月, 末次放疗后 1 个月, 为复诊入院。”此情况下, 主诉与现病史是符合的。入院记录 3、特殊科室病历, 如整形科, 在确无症状体征的情况下, 可写患者自觉的异常体征。如“自觉下颌角宽影响外观 15 年。”但对于烧伤或外伤后的畸形及功能障碍, 应写明症状、体征及持续时间。入院记录(二) 现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况, 应当按时间顺序书写, 其主要内容包括: 起病诱因; 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状;发病后诊治经过及结果;睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。入院记录当患者合并有其它系统疾病, 虽与本次疾病无密切关系, 但仍需治疗的,可在现病史另起一段予以记录。此记录方法有争议, 卫生部未给出明确规定, 有些地区规定写入“既往史”。目前, 我院未对此项内容作绝对要求, 记录于“现病史”或“既往史”均可,但必须记录。入院记录(三) 月经史简易记录格式为: 初潮年龄———————末次月经时间用平述方式记录,也是正确的。入院记录(四) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果(指阳性结果, 及有鉴别诊断意义的阴性结果), 应当写明检查日期, 如系在其他医疗机构所作的检查,应当写明该机构的名称。入院记录 1 、如果患者无入院前相关检查,请将“辅助检查”一项直接删除,而不要写“暂缺”。 2 、如“检查结果”为患者叙述,而并未提供客观资料时, 请不要将检查结果记入辅助检查中, 并应在现病史中标明“具体内容不详”。入院记录(五) 诊断 1、次要疾病一定要诊断。尤其是检查发现的疾病,如“肾结石”、“陈旧性肺结核”等。已治愈的疾病记入“既往史”即可, 如“胆囊切除术后”。 2 、次要疾病的诊断,应有相应的检查记录或病史记录,以反映诊断依据。入院记录 3、“最后诊断”应当在主要疾病确诊后及时记入电子病历。 4 、随着检查的进一步详细,而明确病因或病理时,对原有诊断进行的补充,写入“补充诊断”而非“修正诊断”。“修正诊断”是对既往诊断有误的疾病进行修改时使用的。“补充诊断”及“修正诊断”仅需书写被补充或修正的一条诊断即可。二、病程记录病程记录是对患者并且和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的真理措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲属告知的重要事项等。病程记录(一) 书写时限 1 、病情稳定患者,至少 3 天记录一次病程; 2 、病重患者,至少 2 天记录一次病程; 3 、病危患者,根据病情变化随时书写,至少每天记录一次病程。 4 、可 5