医保管理制度(新).docx

医保管理制度
一、核验参保患者身份制度
（一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者 医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非 本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。
（二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病 人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民 ，建档立卡
户，工伤），并到医保窗口登记信息， 提供确认身份的医保本（卡）、 身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗 酒、自杀、有第三方责任人的车祸等， 不予报销，不享受扶贫政策）， 医保患者只需交纳 30必右住院押金。病人入院后所住科室接诊医 师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算 中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。
建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、 60周岁以上的老年 人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订 "先诊疗，后 付费”住院医疗协议后，一律实行“先看病后付费”，医院不得收 取押金，患者由院时仅负担个人自付部分医疗费用。
（三）病人由院后，在由院结算窗口办理由院，持身份证 （医
保卡）、由院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理 医保报销，民政救助，保险公司大病，工伤报销等手续，即时付现
（超过银行制定标准的，打卡）
二、参保等人员由入院管理制度
（一）严格执行由、入院和重症监护病房收治标准，保证需 要住院的参保人得到及时的治疗 ，不得推诿和拒绝符合住院条件 的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治 疗；不得要求未达到由院标准的参保人员提前由院或自费住院； 为符合生院条件的参保人员及时办理由院手续，参保人员拒绝由 院的，应当自通知其由院之日起，停止医疗保险费用结算。
（二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份 制度”中规定相关流程执行。
（三）参保人生院时，生院结算窗口凭患者由院通知书、押 金单，办理由院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。
（四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道 ，实行先住院 后付费。特殊危急情况下，做好为病人入病房服务，办理入生院等 手续，解决病人实际问题。
三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度
（一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。
（二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以 转院治疗。
（三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外
高一级医院和专科医院定点医疗机构就医的，应由主治医生由具
诊断证明在医务科领取转诊转院表-由主治医师填写-所属科室 主任签字-医务科签字盖章-主管院长签字-医保办审核签字盖 章，向市区医保中心上传转诊信息（永昌医保患者需在永昌医保 中心登记）后，方可转院治疗，急诊病人在住院 5天之内补办好
转诊审批手续。不办理转院审批手续者，不予报销。
（四）由我院转由的职工和城镇居民，回来后持发票，清单， 由院证，病历，医保本、卡，转院审批表、身份证或户口本等资 料在医保窗口办理审核报销（农村居民到所属乡镇卫生院报销） ，
生院后期限超过2个月不办理报销手续者，逾期不予报销。
（五）控制住院病人转诊转院率在 10额内。
（六）已在我院住院治疗起效，符合下转条件的参保病人，我 院应为病人积极提供方便，及时办理下转手续。
四、医疗保险药品