医院感染管理自查报告.docx

中西医结合科医院感染管理自查报告
按照《广东省卫生健康委关于进一步加强医院感染管理工作的通知》要求，为有效预防和控制传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强本科室防治能力，保障人民的健康和生命安全。我科对照标准，认真查找院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，现将自查情况报告如下：
加强组织领导，保证院内感染管理自查工作的顺利开展。一是院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理自查自纠工作。二是组建了院感管理小组，职责明确，分工负责。三是本科室主任也高度重视，亲自监管，落实监控医生和护士的职责。四是监控医生和护士严格做好监控工作，按时向科主任和院感管理小组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我科院内感染管理工作的顺利开展。
院感监测落实情况：
医院每季度对空气、物表、手表进行监测，有院感监控报告。
对使用中的消毒剂（酒精、安尔碘等）每季度监测一次。
对紫外线灯的强度每季度监测一次。
一次性物品（注射器、输液器等）用后即毁形分类收集。
设施、各工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《院感规范》要求。
严格并按时进行院内感染和传染病病例的填报。
科室未发生医院感染爆发流行事件。
治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用一床一套，床头柜一桌一消毒，病人出院后床单按终末消毒处理。
治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。
医疗废物管理情况：
科室医疗废物严格按要求分类收集，废物运送暂储存地、去向管理规范，有登记。
有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。
手卫生管理方面：
有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。
科室严格执行手卫生制度。
每周抽查医务人员手卫生知识掌握和操作熟练情况，均熟练掌握手卫生知识。
存在的主要问题：
个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄，无菌操作执行不够严格。
个别医务人员手卫生制度执行不够严格，无菌