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再谈糖化血红蛋白
居漪 上海市临床检验中心
随着世界经济的发展、生活方式的改变、生存环境的变化、社会的老龄化、医疗保健服务的进步，使得慢性非传染性疾病（Noninfectious Chronic Disease，NCD）的发病率和患病率逐年上升，医疗费用的增加对个人、家庭和社会均带来沉重负担。糖尿病的慢性高血糖症会造成患者的长期损害、机能障碍、多种器官衰竭。因糖尿病而死亡已成为仅次于心血管疾病和癌症的第三大死亡原因。
目前，根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）的报告，2013年全世界糖尿病患者有38200万（%），其中未诊断患者有17500万（占46%），有510万患者死亡；糖尿病治疗费用达5480亿美金（占世界总医疗费用的11%）；预计到2035年全世界的糖尿病患者将达到59200万（占成人人口11%）。中国糖尿病协会（Chinese Diabetes Society，CDS）报告，2013年我国糖尿病患者数已达9840万（20-79岁），，；平均每人用于治疗糖尿病的医疗费用为333美金。我国的患者人群位列世界三甲之首，印度次之（6510万），美国第三（2440万），糖尿病已然成为了世界性的公共卫生问题。
一、糖化血红蛋白（HbA1c）与糖尿病
理想的诊断指标应兼顾实验室检测方法和生物体内的变化状态。对于糖尿病的诊断，实验室传统的手段采用空腹血糖（FPG）和口服糖耐量试验（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT）。目前采用的是WHO 1999年推荐的糖尿病诊断标准，其采纳了美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）1997年建议的诊断切点FPG≥、2小时血糖（2hPG）≥，但这些方法诊断糖尿病受较多因素影响，其一，血糖反应的是急性糖代谢水平，个体内和个体间的生物学变异均较高（见表1），导出的检测允许总误差较大，大的偏移必然会给临床诊断带来大的不确定性；其二，由于葡萄糖酵解的影响，实验室检测前误差较大；其三，OGTT操作复杂，临床实施比较困难，患者依从性较差。 糖尿病对患者的损害以及慢性并发症的出现是一个长期的连续过程，因此仅用个体一个检测“点”的血糖水平进行诊断和管理糖尿病，不足以客观地反映患者状况，无法起到全面监控、减缓并发症的出现。
为此，业界专家积极找寻应对的方案，探索新的诊断方法和指标。两个堪称里程碑式的糖尿病流行病调查：英国前瞻性糖尿病研究（UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）和美国糖尿病控制和并发症试验（Diabetes Control and Complications Trial Research，DCCT）分别从上世纪70年代和80年代起进行了近十年的研究，其中，均将最早由Rahbar发现于上世纪60年代的糖化血红蛋白作为糖尿病控制的一个重要指标。研究结论是一致的：通过治疗，控制平均血糖水平，控制HbA1c可以有效地治疗糖尿病，大大降低如视网膜疾病、肾病和神经病变等糖尿病并发症的发生率和严重性；任何糖尿病终点事件发生率都随着HbA1c增加而增加。HbA1c以其较传统血糖检测的优势（见表2）、糖尿病诊治中的重要作用在临床上得到了越来越广泛的应用。至2010年，ADA颁布的《2010年糖尿病诊疗指南》和同期发布的《糖尿病诊断和分类》中均正式确定将HbA1c作为糖尿病诊断的一种方法，诊断切点为≥%。 二、HbA1c实验室检测

人全血中的血红蛋白由HbA（ααββ，95～97%）、HbA2（ααδδ，～3%）、HbF（ααγγ，～1%）组成。HbA中约90%为非糖化血红蛋白（HbA0），5～8%为糖化血红蛋白（HbA1）。HbA1由与果糖-1,6-二磷酸结合的HbA1a1（%）、与葡萄糖-6-磷酸结合的HbA1a2（%）、与其他碳水化合物结合的HbA1b和与葡萄糖结合的HbA1c（5%）4种成分组成。对HbA1c与糖尿病关联的研究已超过了30年。
目前，根据国际临床化学与医学实验室联盟（International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC）命名、特性和单位委员会（C－NPU）公布的定义HbA1c化学结构通常为具有一个特定六肽的血红蛋白分子，是葡萄糖和血红蛋白β链N－端缬氨酸（βN－1－去氧果糖基血红蛋白）的一个稳定加合物。在人体内，葡萄糖和血红蛋白