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社保卡怎么成了“唐僧肉”？
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2•1诈骗医保基金案件
一个只有初中文化水平的退休女工，利用自己的“熟人关系”，竟然在短短两年不到的时间里，先后使用本人或他人的社会保障卡在各大医院及药房配药，采用低价出售药品给药贩子的方式，骗取国家医保结算费用高达40万余元。救死扶伤的社保卡俨然成了她手中的“唐僧肉”。
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虽然只有初中文化水平，但傅惠娟却对社保卡的相关政策谙熟于胸，她不仅会对医院内的医生“花工夫”送小礼，而且对如何“巧妙”使用社保卡也做了精心安排，“这些社保卡中，有部分卡只是用于挂号，是为了结识医生好多开药，另一部分则用于开药，开出的药除了自用外，大部分都被我卖给药贩子了”。
  傅惠娟的这一做法在专业人士看来，称得上是一种极其隐蔽的骗保行为，即傅惠娟利用这些社保卡上不同年龄段人的特点，采用对退休年龄段人享受医保基金报销比例相对较高的政策，前往医院进行配药，然后再将年龄段小的人的社保卡前往医院进行充量。
  “医保有关部门有总量控制的规定，而参保人和医院为了规避总量控制，开处方采用了这种用‘空挂号来充填大处方’的方式，一些医生为了追求利益最大化，用年龄小的参保人来空挂号。”审理傅惠娟一案的上海市浦东新区人民法院刑庭法官肖波告诉笔者。
  于是，即便在监管部门的严控下，傅惠娟这一“老少搭配”的迷惑方法，还是使医保基金这一“大众生命线”成了她取之不尽的“唐僧肉”。从2008年1月至2010年5月被抓获，傅惠娟共骗取国家医保结算费用共计40万余元。
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费用支付过程
医保基金管理过程
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医疗保险欺诈的形式
保费征缴过程
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参保单位瞒报缴费基数和缴费人数，少缴，漏缴保费
故意拖欠保费，将保费挪作他用，等到职工出险后才补缴保费
欠缴保费后不按规定足额补交保险费
伪造、变造、故意毁改与社会保险有关的账册、材料或者不设账费，致使缴费基数无法确定
为了参加医疗保险而临时组建
保费征缴过程
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医院方面：开大处方，大检查，乱收费
定点药店方面：以药换药，以药换物，桉药价打折兑现给个人，不按物价部门规定，擅自提价，压价，诱导参保者错误消费
个人方面：参保人费用意识还未培养起来，盲目消费，冒用别人医保卡，骗取各种药品，再卖药赚钱
医保经办机构方面：医保工作人员参与其中，内外勾结
费用支付过程
费用支付过程
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医保基金管理过程
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一些单位不严格执行“收支两支线”，专款专用，以基金保值增值为借口，违规挤占、挪用医保基金，给基金带来风险。
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供方和需方
需方
供方
医疗保险中欺诈的行为
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医疗保险需方的欺诈、违规行为
冒名顶替。是指非参保患者以其他参保人员身份在定点医疗机构就医，包括门急诊、住院、家床等，并已向社保经办部门申报费用结算或办理医保确认手续。如：某市非参保人张某，男，40岁，于2009年3月11日—23日，在该市定点医疗机构用哥哥的医疗保险证和医疗保险IC卡以缺血性视乳头病变冒名顶替住院，其哥哥为该市某单位参保职工，。经查住院期间科主任、经治医生在核对医疗保险证与本人相貌不符，经院医保办报告医保经办机构后，调查核实冒名顶替属实，所发生的住院医疗费全部自费。
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医疗保险需方的欺诈、违规行为
以药串药。通过编造虚假处方、明细，将非目录药品改为目录内药品或将普通门诊用药改为“门特”病用药并开具医保票据及明细，骗取基本医疗保险金。
如：某市在审核参保人李某门诊医疗费时发现有问题和疑点的收据8张，。
事实是：
1、李某私自加盖医院外购章后到定点药店购药，且加盖的外购章与医院备案真实外购章不符；
2、非正常标准处方，且开具处方的医师姓名与书写病历医师姓名不相符；
3、虚假病历：
4、开具处方药名与实际购买药品不一致等。
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