人寿保险理赔培训资料（PPT38页).ppt

人身保险理赔基础
主 要 内 容
第一部分 理赔基础知识
◇ 理赔概念
◇ 理赔原则
◇ 理赔的基本环节
◇ 理赔申请人的资格
◇ 理赔申请单证
◇ 赔款的领取
◇ 索赔时效
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理赔概念
◇ 寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身
保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。

◇ 若从经营角度延伸，寿险理赔也是控制寿险经营
品质的环节与过程。
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿保险存在的使命与价值。
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理赔原则
※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准，由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循法律的精神，尽善良管理人之职责。
※ 效率原则 力图通过工作流程及给付方式的变革，缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高客户满意度，从而取得竞争的优势。
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理赔的基本环节
1、报案
2、立案
3、初审（调查、理算）
4、复核
5、结案
6、给付
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报案
接收、清点、粘贴
理赔申请资料
出具交接凭证
整理移交案卷资料
报案受理
资料受理
保单是否有效
是否属保障范围
是否在申请时效内
申请人资格是否符合
申请材料是否真实齐全
是否属予以受理
结案
提请前期调查或抄单补录报案管理模块
系统“报案”操作
立案
初审
是否需要交查
复核
是否超权限
是否通过
复核超限上送
复核
是否通过
审核理赔申请资料
是
是
是
是
是
否
否
是
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——是指在被保险人发生保险事故后，知情人将该事
故情况通知保险公司的行为。报案人的身份没有具体
的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他人，但
报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。
理赔报案
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1、报案方式----包括上门报案、电话报案。全国
统一报案电话：95500。
接受报案的人员应首先问明对方的姓名、身份证号
码，出险人持有的保险单号、险种名称、出险时间、地
点、简要经过和结果，就诊医院、科室、床号以及报案
人姓名与出险人关系、联系地址及电话等重要消息。
理赔报案
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2、对所报案的信息进行查询，对出险人的身份进行
确认，根据查询结果分作下述处理：
◇ 不属本公司理赔范围的，及时告诉客户，并说明
不受理的理由；
◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出险人身
份，应及时向报案人询问；
◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时通知公
司，由公司委派调查人员前往查勘；
◇ 预估金额较大及重大案件，应及时向公司上级主管
汇报。
理赔报案
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理赔申请人资格
◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医疗补贴保险金----由被保险人作为申请人；
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。
◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监护人代为申领保险金。
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