晋江市各哨点医院(卫生院)急性弛缓性麻痹病例、麻疹、新生儿破伤风疫情主动监测旬报表填报单位:晋江市医院(卫生院) 填报日期: 年月日访问日期被访科室被访医生签字访问者签字 AFP 病例报告数漏报数麻疹病例报告数漏报数新生儿破伤风病例报告漏报数填表说明: 1、每旬访问一次 2、若无病例,要填 0。填表人: 镇级麻疹病例月汇总表地(市): 县(市、区): 。县国标码: 报告时限: 年月日至年月日年龄报告病例数麻疹免疫史未免疫一次二次及以上不详<8 月 8- 11 月 1岁 2岁 3岁 4岁 5岁 6岁 7岁 8岁 9岁 10 岁- 15 岁-》 30 岁不详合计实际报出日期: 年月日单位负责人(签章): 制表人: 镇级麻疹暴发情况月汇总表爆发编码首例出疹日期发病人数死亡人数免疫史是否经实验室确诊累计乡镇数暴发持续时间(天) 有无不详实际报出日期: 年月日单位负责人(签章): 制表人: 新生儿破伤风疑似病例情况月调查表年月乡/ 县名称(A) 县区行政区划代码(B) 本月报告新生儿破伤风报告病例数(C) 调查例数(D) 确诊例数(E) 排除例数(F) 待定例数(G) 合计单位负责人: 制表人: 报出日期: 年月日填报单位(签章) : 年月新生儿破伤风疑似病例月主动监测表表号:卫统 49表-3 制表机关:卫生部备案机关:国家统计局备案文号:(98) 卫应监测医疗单位数实监测医疗单位数医疗单位名称访问日期报告病例数漏报数被访问者签字注:该表用于乡级和县本级对医疗机构做主动监测。填表日期年月日填表单位( 签章): 填表人( 签章)
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