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医疗机构病历管理规定(2013 年版) 科室:神经内科授课人:亓勤德时间: 2013-12-24 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 2013-12-17 国卫医发〔 2013 〕 31 号?各省、自治区、直辖市卫生厅局(卫生计生委)、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局: 为进一步强化医疗机构病历管理,维护医患双方的合法权益,使病历管理满足现代化医院管理的需要,国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对 2002 年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,形成了《医疗机构病历管理规定( 2013 年版)》(可以从国家卫生计生委网站下载)。现印发给你们,请遵照执行。国家卫生计生委国家中医药管理局 2013 年 11 月 20 日医疗机构病历管理规定?分成 7章,共 32 条,从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。第一章总则?第一条为加强医疗机构病历管理, 保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。 第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。第一章总则?第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专( 兼)职人员,负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。第二章病历的建立?第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。第二章病历的建立?第九条住院病历应当按照以下顺序排序: ?体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。第二章病历的建立?病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。第三章病历的保管?第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门( 急)诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。 第十一条门(急)诊病历由患者保管的, 医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。 第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后 24 小时内,将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。第三章病历的保管?第十三条患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后 24 小时内归入或者录入住院病历。 患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。