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工伤死亡赔偿协议书简版
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说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容
工伤死亡赔偿协议书
甲方：
乙方：
签订日期：年 月 日
法定代表人:
委托代理人:
乙方： ，系受害人
之 （写明与受害人的关系）
现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理 死亡的相关善后事宜
居民身份证号码：
,因工作原因于
年
月
日在厂
区内（或其他起点）受伤，
经抢救无效死亡。
于
年
月
日生，供养亲属情况：
父亲：姓名
年龄
出生日期
职业
家
庭住址
母亲：姓名
年龄
出生日期
职业
庭住址
妻子：姓名
年龄
出生日期
职业
庭住址
子女：姓名
年龄
出生日期
职业
庭住址
子女：姓名
年龄
出生日期
职业
庭住址
为妥善处理 死亡的善后事宜，依据〈〈中华人民共和国劳动法》、〈〈工伤保险条例》 等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议:
甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金
、甲方一次性赔偿死亡补助金
四、 其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方
上述一、 、四项合计人民币
五、 付款方式和付款时间： 。
六、 乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责 ，与甲方无关。
七、 协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：（盖印）
委托代理人：
乙方:
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