医院文书管理制度.doc

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医疗文书管理制度
加强对的管理 ,并完善登记制度。
严格医疗文书管理 ,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病例。
除特殊说明外 ,应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水书写。
应当使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用的外文。
上级医务人员有审查、修改下级医务人员的书写的医疗文书的责任。修改和补充时需按《病例书写基本规范》的要求修改。
因抢救急、危重病人未能及时书写文书的 ,须在抢救结束后6小时内据实补记录 ,并加以注明。
除涉及对患者实施医疗的活动的医务人员及医疗质量控制人员外 ,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病例的 ,须经医务科同意。阅后应当立即归还。不得泄露患者的隐私。
门诊病例编号 ,住院病历按医院住院病历统一编号。
在患者住院期间 ,其所有医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保管和管理。
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住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时 ,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
由病案室按相关规定受理复印病例资料的申请。
病案室受理复印或者复制病例资料的申请时 ,应当要求申请人提供下列有关证明材料：①申请人为患者本人的 ,应当提供有效身份证明；②申请为患者代理人的 ,应当提供 患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的 ,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；④申请人为死亡患者近亲属代理人的 ,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明 ,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料 ,申请人与死亡患者近亲属近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的 ,应当提供保险合同复印件 ,承办人员的有效身份证明 ,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的 ,应当提供保险合同复印件 ,承办人员的有效身份证明 ,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。