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一、家庭情况
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单
（存根联/上报联/监护人联）
监护人姓名：
与儿里关系：
联系电话：
家庭住址：
省
市 县
乡
（镇、街道）
村（居
委会）
户籍地址：
省
市 县
乡
（镇、街道）
二、儿童情况
姓名：
性别：男口
女口 出生日期：
年 月 日
时
出生体重：
千克
三、预防接种情况
（一）首剂乙肝疫苗
接种日期：
年 月 日
时，疫苗种类
:酵母口
CHO □接种剂量：
ml
疫苗批号：
有效日期： 年
月 日
生产企业：
接种部位：（左一
上臂、右上臂）
监护人签名：
接种人员签名：
（二）卡介苗
接种日期：
年 月
日 时
接种剂量
ml
疫苗批号：
有效日期： 年
月 日
生产企业：
接种部位：（左一
上臂、右上臂）
监护人签名：
接种人员签名：
接生单位（盖章）
转卡日期 年 月 日
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