病案管理制度全套.doc

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病
案 管 理
目录
一、管理组织
二、医院各部门对病案和病案管理的职责
三、病案保管制度
四、病案归档、借阅和复印管理制度
五、病案管理奖惩制度
六、病案质控标准
七、病案管理工作流程图
八、相关法律法规和规定
1、《医疗机构病历管理规定》
2、《病历书写基本规范》
3、出院病历内容排序
九、相关表格
1 、移交病历登记表
2 、病案借阅登记表（附：示踪卡）
3 、病案复印登记表
晨阳医院病案管理领导小组 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立晨 阳医院病案管理领导小组。
（一）成员如下：
主 任：孙运军 副主任：王平 委 员：马成森 李玉峰 罗焱
（二）职责
（1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。
（2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。
（3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。
（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。
（5）组织与病历书写有关的教育培训。
（6）定期向医院领导汇报病案管理的工作。
（三 ） 会议制度 时间：每季度召开一次病案管理会议 参加人员：全体领导小组成员及有关人员参加 主持：组长
召集：组长
内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提
出解决办法或改进操作的措施。
附： 1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度
3、病历查阅及复制制度
2015 年 7 月 2 日
各科室（部门）病案管理相关责任
病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各 部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行管 理责任制，；由科室、病案室（护士长）兼管具体实施。
（1）挂号、住院、收费处和病案室责任
① 准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项 内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求 收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法 进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。
⑦开展随访工作。
（ 2 ）门诊、急诊、留观和住院科室责任
1） 住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各 种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。
2） 护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病 案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。
3） 科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量 和病案管理工作。 ②督促指导下级医师写好病案。 ③组织出院 （或 死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量
目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。
3 ）医技科室责任 认真填写检查报告，坚持查对，及时回报， 尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。
（4）病案管理小组责任
①培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全 院各科室的病案质量和病案管理质量。②制定病案书写规则、管 理制度、病案质量和管理标准等。③解决全院有关病案管理工作 中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。
（ 5 ）医院领导责任
① 重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。
② 加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理小组和 病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案， 珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、等工作。
病历保管制度
1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次
出院时间计算， 保管年限不得少于 30 年。病案原件的销毁应经院
长和或病案管理小组批准决定。
2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外 无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士 咨询。
3 、病人各种检查、化验结论应在出报告后 24 小时内归入病
历。
4、住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天 内完成，每月 5 日将上月病历由主任、护士长审核并送达病案管 理（人员）部门，两者须有移交记录。
5、院级质控应在一周内完成，并整理归档。
6 、住院病历因医疗活动等离开病区时， 应由本院工作人员携 带和保管。
7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历必须由医务科 批准，管理人员按规定完成复印等。
8、本院工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室。
9、存放病案库房保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、
防腐、防害和防污染等安全措施。
病历查阅及复制制度
1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科（医生兼职） 受理。
2、申