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迎检相关资料.doc居民中医药知晓情况随机调查程序及要求
一、 居民随机调查程序
选择调查对象。
出示工作证件，告知对方我们正在做一些居民中医药服务知晓情况 的调查。
根据《居民中医药知晓情况随机调查问卷记录表》开展调查。
二、 注意事项
1•调查18位居民（每个中心/乡镇卫生院、所在辖区居民3人，每个 站/村卫生室所在辖区居民3人），拒访者不计在内。
选择的对象应为内长期（一年以上）居住的居民。
调查要按规定的程序进行，避免由调查员直接引导被调查者回答问 题，问题应该是开放式的，由被调查者自己回答，调查员根据回答来记录 评价的等级或答案，不能让被调查者自己填写问卷。
患者满意度随机调查程序及要求
一、 患者满意度调查程序：
选择调查对象。
出示工作证件，告知对方我们正在做一些中医药服务知晓情况的调 查。
根据《患者满意度随机调查记录表》开展调查。
二、 注意事项：
调查18位居民（每个中心/乡镇卫生院、所在辖区居民3人，每个 站/村卫生室所在辖区居民3人），拒访者不计在内。
调查要按规定的程序进行，但应避免由调查员直接引导被调查者回 答问题，问题应该是开放式的，由被调查者自己回答，调查员根据回答来 记录评价的等级或答案，不能让被调查者自己填写问卷。
区 史心/乡镇卫生院
门诊处方检查记录表（指标）
日期
处方总数
中医处方数
月 日
周一
月 日
周二
月 日
周三
月 日
周四
月 日
周五
合 计
注：检査连续一周的处方数。
中医处方：包括中药饮片处方、中成药处方和中医非药物疗法处方。
检査小组专家签名： 、 检査时间：2014年 月 日
检查记录表17——实地检查中心/乡镇卫生院
临床类别医师访谈与考核记录表
区 史心/乡镇卫生院
临床医师 姓名： 科室： 技术职称：
考核访谈内容
考核情况
《基层中医药适宜技术手 册》第一册的主要内容是什 么？
你运用中医药简单治疗技术 治疗的主要疾病是什么（2种 以上）？
“提升工程实施”是什么？
《基层中医药适宜技术手 册》第一册第二分册主要内 容是什么？中成药临床应用 的基本原则是什么？
考核结果：合格（） 基本合格（） 不合格（）
检査小组专家签名： 、 检査时间：2014年 月 日
区 史心/乡镇卫生院
（残疾人）康复运行病历检查表
指标
序号
病历号
应用中医药康复手段治疗记录
1
有（
）无（ ）
2
有（
）无（ ）
3
有（
）无（ ）
4
有（
）无（ ）
5
有（
）无（ ）
检查中风后遗症、肢残等疾病康复运行病历
检查小计：应用中医药康复手段治疗记录： 有（）份 无（）份
区 史心/乡镇卫生院
65岁以上老年人中医体质辨识健康档案检查记录表
序号
健康档案号/姓名
中医体质辨识33个问卷内容
健康指导内容
电话核实
1
有（）无（）
有（）无（）
是（）否（）
2
有（）无（）
有（）无（）
是（）否（）
3
有（）无（）
有（）无（）
是（）否（）
4
有（）无（）
有（）无（）
是（）否（）
5
有（）无（）
有（）无（）
是（）否（）
6
有（）无（）
有（）无（）
是（）否（）
7
有（）无（）
有（）无（）
是（）否（）
8
有（）无（）
有（）无（）
是（）否（）
9
有（）无（）
有（）无（）
是（）否（）
10
有（）无（）
有（）无（）
是（）否（）
1•台帐 有（）份 无（）
中医体质辨识内容 有（）份 无（）份
健康指导内容 有（）份 无（）份
4•电话核实合格 真实（）份 失真（）份
服务人口数
检查记录表20——实地检查中心/乡镇卫生院
区 业Z乡镇卫生院
孕产妇保健手册检查记录表
序号
孕产妇档案号
电话核实
中医健康管理服务2次/年
1
是（）否（）
有（）不足（）无（）
2
是（）否（）
有（）不足（）无（）
3
是（）否（）
有（）不足（）无（）
4
是（）否（）
有（）不足（）无（）
5
是（）否（）
有（）不足（）无（）
检査小计：：有（）无（）
孕产妇中医健康管理记录：有（）份、有但不足（）份、无（）份
慢性病中医健康管理