精神科护理查房.doc

: .
查房日期：
查房主持人：
病历汇报人：
一、一般资料：
科别：
病室：
床号：
住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：5
职业：退休
民族：汉
籍贯：
婚姻状况：未婚
文化程度：
宗教信仰：否认
病历叙述者：xxx （其兄）
可靠程度：可靠
入院方式：非自愿入院
入院时间：
病历记录时间：
入院诊断：偏执型精神分裂症
明确诊断：偏执型精神分裂症
参与查房人员：xxx全体护理人员
二、主观资料：

主诉：凭空闻声、视物，疑心被害，自语、自笑 28年余
现病史：病史不详，仅知患者于 1990年（26岁）与家人打麻将，输钱后与兄争吵，并摔碎厨房的酱油瓶，家 人将其关入卧室后，踹坏屋门，家人无法护理，次日送入“ xxx ”治疗，诊断：“精神分裂症”具体治疗不详。患
者间断出现自语、自笑， 手指在手心上写字， 冲动毁物、疑心被害，凭空看见回龙观医院大夫来往自己头上打针， 让其脑袋上长瘤，往身上喷铁屑等症状 28年，曾先后5次住“ xxx医院”，3次“ xx医院”治疗，均诊断为“精
神分裂症”，先后服用氟哌啶醇、氯氮平、利培酮片等药物治疗，均好转出院。出院后患者拒服药，病情波动明 显，末次出院时间为 2014年1月7日，因“ xx医院”拆迁，转入我院治疗，后逐渐将药物调整为氯氮平片，利 培酮口崩片治疗，因我院医保实时结算，办理周转手续，入院治疗。
既往史：患者在外院多次测血糖 >，诊断n型糖尿病（具体不详），现服用盐酸二甲双胍， 半片250mg 3次/日降糖治疗，近期复查空腹、餐后 2小时血糖均控制在正常范围内。
患者在外院多次测胆固醇 >，诊断为高脂血症，经改善生活方式、血脂康胶囊降脂治疗，现血脂正常。 患者住我院期间曾出现大便干燥，排便不畅，诊断便秘，经改善生活方式、便通胶囊、芪蓉口服液等治疗，现无 便秘。患者住我院期间行骨密度监测示骨量减少，经金天格胶囊强骨治疗，现骨量基本恢复正常。
否认高血压病史， 否认昏迷抽搐史，否认精神活性物质依赖史， 否认冠心病史，否认肾病史，
否认肝炎病史及其密切接触史，否认结核病史及其密切接触史，否认外伤史，否认血制品输注史， 预防接种史按计划进行。
个人史：原籍出生，胞4行4,足月顺产，母孕期健康，婴幼儿期生长正常，适龄上学，成绩一般，顺读至高中 毕业，考入xxx大学后成绩渐差，大三时自行退学，待业 1年余，后至现单位工作，能力一般，与冋事关系
一般。吸烟史30余年，原烟量20只/日，现烟量6只/ 日, 否认饮酒史，否认外地久居史，否认血吸虫病疫水接触史，否认地方病或传染病流行区居住史，否认毒物、粉尘 及放射性物质接触史，生活规律，否认缺乏体力活动等不健康生活习惯，否认冶游史，否认性病史。
婚育史：未婚、未育
家族史：否认父母两系三代家族成员曾有精神病、癫痫、异常人格、痴呆及自杀史，否认近亲婚配史 否认家族性遗传病、传染病史，否认冠心病早发家族史，否认高血压家族史，否认糖尿病家族史。 否认其他躯体疾病遗传史。
过敏史：否认食物，药物及其它物质过敏史
2. 生