试验用药品验收入库记录表
表单编号 F-400101-014 版本号 2015-06-A
项目名称
项目编号
专业组
主要研究者
研究中心编号
申办方/CRO
监查员：
日期
药物名称
生产厂家
规格
数量
（最小单位）
药物编号
批号
有效期
保存条件
检验报告
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
药物到达时是否处于合适储存条件？ □是 □否 →详细说明
药物到达时是否损坏或缺失？ □是 →详细说明 □否
验收是否合格（核对检验报告、快递单据、包装、数量、批号、效期等资料）？ □是 □否 →详细说明
送货人/发货人签名：
年 月 日
机构药物管理员签名：
年 月 日
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