诚信体系表格.doc

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附件1:
企业安全生产诚信等级
评估申 请表
年 月 日
申请企业: 申请行业: 申请等级: 申请日期:
亠、基本情况表
申请企业
地 址
行 业
标准化级别
法定代表人
电话
传 真
联系人
电话
传 真
手机
电子信箱
员工总数
人
专职安全
管理人员
人
特种作业
人 员
人
固定资产
万元
主营业务收入
万元
本次申请
□初次评估 □延期 □复审 □重新评估
□ A级□ B级 □ C级
本次申请前企业曾取得的诚信等级分类：口 A级口B级DC级DD级□无
我单位已按《企业安全生产诚信等级自评明细表》进行了自评，自评表 及明细表附后，现申请评估。本单位将严格遵守评估要求，并提供评审考核 所需的真实信息。
企业法人代表签字：
（单位盖章）
年 月 日
1、企业概况
二、企业诚信等级自评表
自评日期： 年 月 日至 年 月 日
自评主要内容：
企 业 自 评 组 成 员
姓名
部门
职务
职称
组长
成员
自评综述（可加页）：
自评得分
自评等级
企业自评组组长签名：
（企业单位盖章）
年 月 日
四、企业安全生产诚信等级自评明细表
序号
类另S
自评内容
评分标准
主要问题
自评得分
1
安全生产 标准化
安全牛产标准化标准
1、安全生产标准化达标企业，按照一级 80 分、二级75分、三级60分计入总分。2、 无安全生产标准化标准的承诺制企业，按照 省行业主管部门制定的企业诚信等级评定 标准逐条自评，按百分制换算出得分值，拟 疋诚信等级。
2
安全生产 承诺
（15 分）
1、企业将承诺事项逐级分解，单位内 部层层签订承诺书（责任书不能等同 于承诺书），并在醒目位置长期公示。
（2分）
1、未按要求将承诺书逐级签订至班组的扣 1 分；2、未在醒目位置长期公示的扣1分。
2、企业逐条兑现落实承诺情况。 （5
分）
对照承诺事项，抽查2条承诺事项，未兑现 落实的，每项扣分。扣完为止。
3、制定兑现落实计划和保障措施情 况。（3分）
1、未按照承诺事项制定落实计划和保障措 施的扣2分；2、计划和保障措施不具体， 针对性和可操作性不强的扣1分。
4、企业组织自查自评，做出阶段性工 作小结。（2分）
1、 未按规定每半年开展自查自评的扣1分；
2、 无自查报告和书面工作小结的扣1分。
序号
类另S
自评内容
评分标准
主要问题
自评得分
5、述职情况 （3分）
1、 每半年未向职工代表大会述职的扣1分；
2、 按照属地管理原则，每年12月份未对承 诺落实情况专题向行业主管部门述职的扣 1 分；没有述职报告的扣1分。
3
“三项制 度”建设 等情况（15 分）
1、企业安全生产工作例会、安全生产 例检、设施设备维护保养、各岗位安 全生产责任制、安全生产操作规程等 制度。（7分）
未按规定建立和落实安全生产制度的每项 扣1分。扣完为止。
2、安全官理机构建立和人贝配备。（2 分）
1、未按规定设立安全管理机构的扣 2分；2、 未按规定配备安全生产专（兼）职管理人员 或不足的扣2分。扣完为止。
3、按照财政部、安监总局关于《企业 安全生产费用提取和使用管理办法》 足额提取安全费用。足额缴纳安全生 产风险抵押金。（2分）
1、未按规疋单独设立安全生产专项资金的 扣2分；2、安全生产专项资金未全部用于 安全生产工作的扣1分；3、未按规定足额 缴纳安全生产风险抵押金的扣1分。扣完为 止。
序号
类另S
自评内容
评分标准
主要问题
自评得分
4、建立健全应急管理体系，编制内容 简明、实用、有针对性的应急预案和 现场处置预案，定期组织应急预案演 练。（4分）
1、应急预案无备案的扣2分；2、未定期对 应急预案和现场处置预案进仃修改的扣 1分 （三年修订一次）；3、未组织演练或演练无 记录扣1分。扣完为止。
4
现场安全 管理（30 分）
1火灾自动报警系统、自动火火系统、 消火