取水登记表编号:( )字登[]第号登记单位(个人): 登记日期: 年月日中华人民共和单位(个人) 法定代表人详细地址邮政编码单位性质主管机关联系电话联系人取有水关工文程件建和设资依料据目的录取水工程名称取水工程设计单位取水水源设计单位资质证书号取水地点取水工程施工单位取水方式取水起止日期自年月日至年月日取水标的生活取水供水人口人用水定额升/ 3最大取水流量米 3/秒工业取水工业门类主要产品主要产品年产量年总产值万元万元产值取水量米 3/万元水重复利用率% 年取水量万米 3最大取水流量米 3/秒农业取水设计灌溉面积万米 3有效灌溉面积亩灌溉定额亩设计保证率% 年取水量米 3/亩最大取水流量米 3/秒发电取水设计引用流量米 3/秒机组台数台年发电量千瓦。时装机容量千瓦年取水量万米 3最大取水流量米 3/秒其它取水年取水量万米 3最大取水流量米 3/秒年取水总量万米 3 取水量年内分配(万米 3) 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 11月 3月6月9月12月备注设备取水能力(米 3/ 秒) 水泵型号静水位埋深(米) 开采决深度(米) 开采层位地下水类型孔 径(米) 井深(米) 成井时间水源地点井号水井工程提水工程工程名称设计扬程(米) 水泵型号设备取水能力(米 3/秒) 台数设备总取水能力(米 3/ 秒) 年取水总量( 万米 3) 备注引水工程取水建筑名称取水建筑物主要尺(米) 设计引用流量( 米 3/秒) 年取水总量(万米 3 )备注量水设施节水措施污废处理措施废水排放工业废水排放量吨/日万元产值废水排放量吨/万元含主要退污染水物浓中度和总量退水地点注:退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。取水工程位置及平面布置示意图: 法定代表人登记单位(个人) (签章) (印章) 年月日取水口所在地县级行政主管部门审核意见: 主管负责人(单位印章) (签章) 年月日取水口所在地地(市)级水行政主管部门审核意见: 主管负责人(单位印章) (签章) 年月日取水口所在地省级水行政主管部门审核意见: 主管负责人(单位印章) (签章) 年月日取水口所在地流域机构审核意见: 主管负责人(单位印章) (签章) 年月日发证机关审批意见: 主管负责人(单位印章) (签章) 年月日取水许可证编号取水有效期限发证日期取水( )字[]第号自年月日至年月日年月日填表说明一、根据《取水许可制度实施办
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