娱乐场所设立申请登记表.doc附件 1
歌舞娱乐场所设立申请登记表 （正面）
申请人
基
住所
本
注册资本
情
使用面积
况
核定人数
场所电话 / 传真
法
姓名
定
代
身份证号码
表
人
户籍所在地址
主
姓名
要
负
身份证号码
责
人
户籍所在地址
资
投资人名称或姓名
本
构
成
联系人
移动电话
（万元） 经济类型
（㎡） 包间数量
从业人数
电话
移动
电话
移动
电话
电话
资本性质（国有 / 民营） 出资额（万元） 出资比例
%
%
%
%
本人 ( 单位 ) 申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》 、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）
确保所提供的申报材料全部真实有效，
并且对材料实质内容的真实性负责。
电话/ 传
申请人（签章）：
真
年月日
附录 2
游艺娱乐场所设立申请登记表 （正面）
申请人
基
本
住所
注册资本
情
使用面积
况
场所电话 / 传真
法
姓名
定
代
身份证号码
表
人
户籍所在地址
主
姓名
要
负
身份证号码
责
人
户籍所在地址
资 投资方名称或姓名
本
构
成
联系人
移动电话
（万元） 经济类型
（㎡） 游艺机数量
游戏机数量
移动
电话
电话
移动
电话
电话
资本性质（国有 / 民营） 出资额（万元） 出资比例
%
%
%
%
本人 ( 单位 ) 申请设立游艺娱乐场
所，遵守《娱乐场所管理条例》 、
《娱乐场所管理办法》等相关规定，本
人（单位）确保所提供的申报材料全部
真实有效，并且对材料实质内容的真实
性负责。
电话/ 传真
申请人（签章）：
年月日
序号
1
2
3
4
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