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失业保险金申领登记表
身份证号码
姓名
性别
*
*
出生 年月
年 月曰
昭
八、、
片
民 族
婚姻状况
□ □
婚
文化程度
* □ □ □
专
* □
下
职业资格等级
□ 一级（高级挤师） 匚
□四级（中级工
］二级（挤师） □三级（高级工）
） □五级（初级工）
家庭住址
联系电话
邮政编码
变更地址
联系电话
邮政编码
原工作单位
原工作单位 性质及经济 类 型
* （□国有 □集体 □股份合作 □联营
□有限责任公司 □股份有限公司 □外商投资
□港澳台投资 □私营 □其他）
* □ □ □
参加工作时间
失业时间
失业原因
□合同期满 □辞退或辞职 □其他
单位（个人）缴纳失业保险费时间
有无求职 要求
*
*
是否进行 求职登记
*
*
家 庭 状 况
姓名
关系
工作或学习单位
备注
注：以上由申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打“V”
审核意见：
盖章（签字）
年 月 日
失业保险金享受期限 月，失业保险金享受数额 元/月。
盖章（签字）
年 月 日
备注
注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写
填表日期 年 月 日
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