建设工程质量安全事故快报表
□质量事故 □安全事故
事 故 基 本 信 息
事故发生时间
年 月 日 时 分
事故发生地点
天气气候
事故发生部位
事故类别
事故简要经过原因初步分析(最多只能输入２50个汉字)
附件一:
工 程 概 况
工程名称
工程类别
工程专业
工程规模
工程造价（万元)
结构类型
形象进度
本工程第几次事故
承包形式
开工日期
计划竣工日期
基本建设程序履行情况
立项
用地许可证
规划许可证
施工许可证
招标投标
施工图审查
建设单位名称
资质证书编号
资质等级
勘察单位名称
资质证书编号
资质等级
设计单位名称
资质证书编号
资质等级
监理单位名称
资质证书编号
资质等级
监理总监姓名
注册证书编号
资质等级
施工总承包单位
名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全考核合格证编号
项目经理姓名
资质证书编号
专职安全人员姓名
安全考核合格证编号
本年度第几次事故
企业注册地
专业施工分包单位
名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全考核合格证编号
项目经理姓名
资质证书编号
专职安全人员姓名
安全考核合格证编号
本年度第几次事故
企业注册地
报告审核意见
单位负责人签名: 单位公章:
ﻫ 年 月 日
事故人员伤亡情况
死亡人员数量(人)
重伤人员数量(人)
总人数
施工人员人数
非施工人员人数
总人数
施工人员人数
非施工人员人数
施工/非施工伤亡人员情况
姓名
性别
年龄
籍贯
工种
用工ﻫ形式
文化ﻫ程度
从业ﻫ时间
进场ﻫ时间
承包ﻫ形式
伤亡
情况
建设工程质量安全事故快报表
填表说明
（１）事故发生时间:按24小时制填写。ﻫ（２）天气：填写事故发生当天的天气,如晴、阴、雨、雪、雾、风等。ﻫ（3)事故发生部位指：土石方工程、基坑、模板、脚手架、洞口和临边、井架及龙门架、塔吊、外用电梯、
施
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