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急性冠脉综合征 (5)
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一、定义与分类：急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括ST段抬高急性心肌梗塞与非ST段抬高急性心肌梗塞（ acute myocardial infarction,AMI,Q波与非Q波）以及不稳定型心绞痛（unstable angina,UA）。
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二、ACS危险分层和治疗策略选择
㈠早期危险分层
：①以前无心绞痛发作,入院后心绞痛自动消失；②未用过或很少用抗缺血治疗；③心电图正常；④心肌酶正常；⑤小于40岁的年轻病人。
：①新出现并进行性加重的心绞痛；②静息状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛；
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③心电图无ST段改变；④无心肌酶的改变。
：①静息性、持续超过２０分钟的心绞痛；②心梗后出现的心绞痛；③以前应用过积极的抗缺血治疗；④高龄病人；⑤缺血性ST段改变；⑥CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnT)升高；⑦血液动力学不稳定。
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㈡急性期的治疗
根据病人的临床情况进行综合分析,合理应用抗血小板药物、抗凝药、β阻滞剂、硝酸酯类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂及积极的介入治疗。
首先应抗缺血、抗血小板和抗凝治疗。
⑴静息性胸痛正在发作的患者，应进行床旁心电图监测，以发现缺血和心律失常。
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⑵含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及其相关症状。
⑶对有紫绀或呼吸困难的患者，应给予吸氧。
⑷对硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，注射硫酸吗啡。
⑸抗血小板治疗应迅速及时。首选阿司匹林。
⑹对过敏或不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷。对不接受早期介入治疗的住院患者，入院时，除了使用阿司匹林外，还应当尽可能用氯吡格雷，用药时间为1〜9个月。
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⑺除使用阿司匹林或氯吡格雷外，还应当静脉滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。
⑻血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂。如阿昔单抗、埃替非巴肽、拉米非班和替罗非班。
⑼早期介入治疗
危险分层病人的治疗：
:联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗；皮下注射低分子量肝素或静滴普通肝素；
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静脉应用血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂；及早介入干预。
:应联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗至少１个月。皮下注射低分子肝素或静滴普通肝素；同时使用β阻滞剂和静脉给硝酸酯类药物，必要时可加用非二氢吡啶类钙拮抗剂(如异搏定、恬尔心），密切监测病情变化。
：应口服阿司匹林，并定期随访。
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①在药物治疗的情况下，出现反复发作的静息性心绞痛或低活动量下的心绞痛。②CK－MB和（或）TnT升高；③新出现的ST段压低；④复发性心绞痛伴心功能不全（射血分数＜40%）或低血压（＜90／60mmHg）；
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⑤低运动量下的运动试验阳性；⑥持续性室速；⑦６个月前接受过PCI或CABG治疗。
㈢长期治疗
①阿司匹林（75〜325)mg∕d；②如果存在阿司匹林禁忌证，应用氯吡格雷75mg／d；