医疗机构校验申请表.doc

- -
- -
- - -
- - 总结资料
医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申请医疗机构名称 〔章〕
法 定 代 表 人 〔章〕
〔主要负责人〕
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
中华人民XX国卫生部制
填 表 说 明
- -
- -
- - -
- - 总结资料
此表为医疗机构向登记机关申请?医疗机构执业许可证?时专用。
医疗机构代码按照卫统发〔1991〕第6号文件?卫生单位名称代码及数据库管理方法〔暂行〕和补充规定的有关规定填写?。
附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选工程的，只能填一个。
附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选工程的，只能一个。
附表14-2 效劳对象；填写要求同4。
附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的XX；医疗机构假设无法人地位，那么填写具有法人地位的主管单位的法定代表人XX及本医疗机构主要负责人情况。
附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√〞方式填报。
附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科〔专业组〕的，应填报所列二级科目；未划分二级学科〔专业组〕的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊效劳的，应在备注栏注明“门诊〞字样。
附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科〞并于备注栏注明“颈椎病专科〞。
10、附表14-4 在每项空格中填写相应工程的人数。
11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工〔固定工、合同工〕统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数〞应为“卫生技术人员数〞、“其他技术人员数〞和“行政后勤人员数〞之和。
12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分〔通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准〕，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员〞。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员〞、“西药人员〞、“检验人员〞、“护理人员〞、“放射技术人员〞及“其他卫生技术人员〞之和。5-4-1第一行“其他技术人员〞与“行政后勤人员〞之和