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主动脉夹层
——王小杰
基本概述
主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年50-100人/10万人群，随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势。
主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。
　　本病多急剧发病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。65%～75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为50～70岁，男性发病率较女性为高，男女之比为2～3:1。
分类
根据内膜撕裂部位和主动脉夹层动脉瘤扩展的范围，可分为：
　　A型：内膜撕裂可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉，扩展可累及升主动脉、弓部，也可延及降主动脉甚至腹主动脉。
　　B型：内膜撕裂口常位于主动脉峡部，扩展仅累及降主动脉或延伸至腹主动脉，但不累及升主动脉。
根据病变部位和扩展范围将本病分为三型 ：
I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；
　　II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；
　　III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或／和腹主动脉。
临床症状
（一）疼痛
　　为本病突出而有特征性的症状，约96％的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐渐加重且不如其剧烈。疼痛部位有时可提示撕裂口的部位；如仅前胸痛，90％以上在升主动脉，痛在颈、喉、颌或脸也强烈提示升主动脉夹层，若为肩胛间最痛，则90％以上在降主动脉，背、腹或下肢痛也强烈提示降主动脉夹层。极少数患者仅诉胸痛，可能是升主动脉夹层的外破口破人心包腔而致心脏压塞的胸痛，有时易忽略主动脉夹层的诊断，应引起重视。
（二）休克、虚脱与血压变化
　　约半数或1/3患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现，而血压下降程度常与上述症状表现不平行。某些患者可因剧痛甚至血压增高。严重的休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时。低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全所致。两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。
（三）其他系统损害
　　由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，从而出现不同的症状与体征，致使临床表现错综复杂，应引起高度重视。
治疗
一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压。～(100～120mmHg)，心率60～75次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。
　　（一）紧急治疗
　　① 止痛：用吗啡与镇静剂。
　　② 补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。
　　③ 降压：对合并有高血压的病人，可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普纳静脉泵入25～50μg/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。其它药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。～2mg每4～6小时肌注也有效。需要注意的问题是：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者，也不应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收缩力。
治疗
（二）巩固治疗
　　对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。～(100～120mmHg)，如上述药物不满意，可加用卡托普利25～50mg,3次/d口服。
（三）手术治疗
手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+。
　　如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术。
（四）介入治疗
　　经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。
护理
主动脉夹层的护理要点,即疼痛与休克观察护理,血压的观察和护理,生活基础护理,心理护理,主动脉夹层的及早急救和护理,可提高生存率,降低病死率,凸显主动脉夹层的护理的重要性。
疼痛与休克观察护理  突发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状患者