狂犬病病例个案调查表.doc

County continuation records has examined and approved the draft, spirit, believe, comprehensive Yearbook of zhuanglang already prepared draft, entered the phase of evaluation. Civil air defense work132
County continuation records has examined and approved the draft, spirit, believe, comprehensive Yearbook of zhuanglang already prepared draft, entered the phase of evaluation. Civil air defense work
County continuation records has examined and approved the draft, spirit, believe, comprehensive Yearbook of zhuanglang already prepared draft, entered the phase of evaluation. Civil air defense work
附表1 狂犬病病例个案调查表
县（市）名称： 国标码：□□□□□□ 病例编号：□□□□□
1、一般情况
： ：□1男 □2女 ： 岁
：□1农民 □2工人 □3学生 □4散童 □5其它
： 省（自治区、直辖市） 市（地区） 县（区）
乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌号）
2、暴露（被伤）及伤口处理情况
（被伤）日期： 年 月 日 时
： 省（自治区、直辖市） 市（地区） 县（区）
乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌号）
: □1咬伤 □2抓伤 □3其它
：□1 Ⅰ度 □2 Ⅱ度 □3 Ⅲ度
（可多选）：□1头面 □2颈部 □3躯干 □4手臂
□5手部 □6下肢膝以上 □7下肢膝以下
：□1未处理（转至3） □2自行处理 □3医疗机构处理
： 年 月 日 时
：□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其他
（可多选）：
□1挤压出血 □2冲洗 □3消毒 □4伤口缝合 □5其他
3、预防注射
：□1有（免疫时间 年 月 日， 免疫针次 针），□2无
：□1有，□2无（）
：□1免疫球蛋白 □2抗血清
： 年 月 日
：
：□1有（过敏表现： ） □2无
．暴露后人用狂犬病疫苗注射：□1有，□2无（转至4）
：□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其他
种类：□1 Vero □2地鼠肾
： 年 月 日 时，首针剂量：□1剂 □2剂
：□1 0-3-7-14-28 □2其他
针次，如未全程，原因：
：□1是（加强针次： 针）， □2否
： ，批号： ，失效期： 年 月 日
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