工伤劳动争议仲裁申请书范文.docx

工伤劳动争议仲裁申请书范文
　　一、工伤劳动争议仲裁申请书范文
　　案由：工伤待遇争议
　　申请人：吉某，男，1982年8月12日生，汉族。
　　工作单位：山西省和顺县某公司。用工性质：聘任制。
　　住址：山西省洪洞县大槐树镇**村、
　　被申请人: 山西省和顺县某公司
　　地址：山西省和顺县
　　劳动仲裁请求事项:
　　1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
　　2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。
　　事实与理由:
　　2011 年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于2012年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
　　由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害、为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
　　此致
　　和顺县劳动仲裁委员会
　　申请人(签名):吉某
　　2012年3月25日
　　附件:
　　1、申请书副本1份
　　2、身份证复印证一份
　　3、劳动合同一份
　　4、医疗证实材料及相关医药****、
　　二、工伤劳动争议仲裁申请书范文二
　　申 请 人 :某某某，男， 出生，身份证号: ,住 。
　　被申请人:湖北 工业有限公司，住所地: 。 仲裁请求:
　　1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。
　　2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。 3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。
　　事实及理由:
　　2013年4月19日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同)，月平均工资2300元。2014年7月4日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到 医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。2015年4月13日， 市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经 市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。2015年4月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医
　　疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。