委托协议书样本(材料送检).doc

1 / 31
徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心
检测委托协议书 NO：
编号： XJC-JL-016
委托单位
空军徐州九里山离职干部休养所
委托日期
2014年 月 日
共1页第1页
通讯地址
徐州市鼓楼区机场路110号
电话
**********
联系人
李发季
工程名称
空军徐州九里山干休所住房改造工程地下车库
工程地点
徐州市鼓楼区机场路110号
委托检测
项目、要 求和检测依据
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：砼抗压试块
试件尺寸：150×150×150(mm)
强度等级：C20
工程部位：基础筏板垫层
样品数量：6块 2组
生产厂家：海荧
代表数量：180方
养护条件：标准养护
成型日期：
检测依据：GB/T50081-2002
检测项目：抗压强度
委托方提供资料
/
√
保密要求：
□有 无
建设单位
空军徐州九里山离职干部休养所
施工单位
江苏江中集团有限公司
监理单位
江苏科信工程咨询有限公司
送检见证人

电话

委托项目是否检测过
√
否 是□
样品处置
√
收回□ 报废
送样方式
√
有见证人封样□；有见证人伴送 ；其它委托□
检测费用
样品状态
样品符合检测要求 是□ 否□
检测单位受理人
委托人

报告发放日期

备注：
说明：①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；
2 / 31
②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。
徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心
检测委托协议书 NO：××××××
编号： XJC-JL-016
委托单位
××××××
委托日期
××年×月×日
共×页第×页
通讯地址
××××××
电话
××××
联系人
×××
工程名称
××××××
工程地点
××××××
委托检测
项目、要 求和检测依据
√
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：××砂浆试块（混合或水泥）
试件尺寸：××(mm)
强度等级：M10
工程部位：三层填充墙
样品数量：6块
养护条件：×××（标准养护、同条件或自然养护等）
成型日期：
试验日期：
检测依据：JGJ70-1990
检测项目：抗压强度
委托方提供资料
/
√
保密要求：
□有 无
建设单位
××××××
施工单位
××××××
监理单位
××××××
送检见证人
×××
电话
××××××
委托项目是否检测过
√
否 是□
样品处置
收回□ 报废
送样方式
√
有见证人封样□；有见证人伴送 ；其它委托□
检测费用
检测单位填写
样品状态
样品符合检测要求 是□ 否□
检测单位受理人
检测单位填写
委托人
×××
报告发放日期
检测单位填写
备注：
说明：①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；
②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。
徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心
检测委托协议书 NO：××××××
编号： XJC-JL-016
委托单位
××××××
委托日期
××年×月×日
共×页第×页
通讯地址
××××××
电话
××××
联系人
×××
工程名称
××××××
工程地点
××××××
委托检测
项目、要 求和检测依据
√
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：砼抗渗试块
试件尺寸：Φ175×Φ185×150(mm)
强度等级抗渗等级：C30S6
工程部位：后浇带-12轴负一层外墙
样品数量：6块
生产厂家：铸本
代表数量：100方
养护条件：×××