家庭签约服务协议.doc

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社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书
甲方：******区 中心 站
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话：
住址：
家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。
团队成员：
固定电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
签约居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范2011年版》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的6类个性化的服务和优惠措施：
1、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
2、“健康信息早知道”。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3、“分类服务我主动”--根据居民健康状况和需求，重点是老年人、慢性病人，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。
4、“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
5、对于65岁以上老年人、高血压、糖尿病、孕产妇到签约单位做血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖、血脂、心电图、B超、。（现金支付，不刷卡）
6、对35岁以上居民提供中医体质辨识及养生保健指导，并可联系您的中医家庭保健医生进行咨询。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）：                                乙方：
  年    月    日                                       年    月    日
解约时间： 解约原因：
甲方确认： 乙方确认：

签约家庭成员：
姓名
性别
年龄
与户主关系
身份证号
健康情况
联系电话
服务团队成员：
队长
联系电话
成员
联系电话
成员
联系电话
成员
联系电话
中医指中国传统医学，是研究人体生理、病理以及疾病的诊断和防治等的一门学科。
认为人是自然界的一个组成部分，由阴阳两大类物质构成，阴阳二气相互对立而又相互依存，并时刻都在运动与变化之中。在正常生理状态下，两者处于一种动态的平衡之中，一旦这种动态平衡受到破坏，即呈现为病理状态。而在治疗疾病，纠正阴阳失衡时并非采取孤立静止的看问题方法，多从动态的角度出发，即强调“恒动观”。认为人与自然界是一个统一的整体，即“天人合一”、“天人相应”。人的生命活动规律以及疾病的发生等都与自然界的各种变化（如季节气候、饮食运动、地区方域、昼夜晨昏等）息息相关。因此在诊断、治疗同一种疾病时，多注重因时、因地、因人制宜，并非千篇一律。
很多人对中医体质辨识比较陌生，不知道中医体质辨识是什么，有什么作用。中医体质辨识是中医学的一大特色，重视人的体质及其差异性，通过 “辩证施治”来进行诊疗。体质辨识是指在中医理论指导下，运用人体阴阳平衡，五脏相生相克的原理，用传统的望、闻、问、切四诊合参，确定被检者的中医体质及当前机能状态，针对不同体质给出中医治疗的对策和日常调理的指导，包括饮食禁忌，食疗建议、