南通医院材料.xls

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审内容资料编号 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门【C】1医院符合卫生部规定肿瘤医院设臵基本标准全部条款,获得批准等(1)卫生技术人员与开放床位不低于 :1 。 1-1-1医疗机构执业许可证、法人证、组织机构代码证 1-1-2关于同意南通市肿瘤医院增设床位的批复 1-1-3关于南通市肿瘤医院宗旨与业务范围内设机构和人员编制的批复(2)病房护士与开放床位之比不低于 :1 。 1-2-1卫生技术人员与开放床位比例表 1-2-2病房护士与开放床位比例分析表(3)在岗护士占卫生技术人员总数≥ 50% 。 1-3-1在岗护士占卫生技术人员比例表【C】2承担本辖区(省、自治区、直辖市)内肿瘤疾病的防治、诊疗规范的制定、规范化治疗的培训、疑难肿瘤疾病的诊治及会诊、肿瘤咨询及健康宣教等 2-1 2011 - 2012 年相关肿瘤诊治的征求意见稿及回复【C】3省级卫生行政部门规定的其他要求【B】1临床科室主任具有正高职称≥ 90% 1-1临床科室主任基本情况表 1-2临床科室主任任职文件 1-3临床科室主任职称证书或任职资格文件资料 1-4临床科室主任正高职称比例分析【B】2护士中具有大专及以上学历者≥ 50% 。 2-1护理人员学历分析表【B】3平均住院日≤ 14天 3-1 2010 - 2012 年度平均住院日统计表、床位使用率统计表(年报、季报、月报) 3-2关于缩短平均住院日几项规定的通知 3-3关于控制平均住院日的规定 3-4 2012 年至今我院考核办关于平均住院日的执行情况的考核建议书【B】4开放床位明显大于执业登记床位时(大于 10% ), 有增加床位的申请 4-1医疗机构变更注册申请表(增加核定床位的记录) 肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目符 肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目达【C】1诊疗科目符合卫生行政部门设臵规定《三级肿瘤医院基本标准》, 1-1医疗机构执业证书副本(科室设置) 1-2我院三级甲等肿瘤医院批文【C】2临床科室诊疗科目至少设有:肿瘤外科(二级专业≥4个)、肿瘤内科(二级专业≥4个)、放射治疗科(二级专业≥3个)、肿瘤妇科、中医(中西结合)科等临床科室。 2-1我院科室设置一览表(批文),细化到二级专业【C】3人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少【B】1肿瘤外科、内科、放疗科的二级专业数合计≥ 11个,科室设置还应包括:肿瘤预防及筛查(预防保健)部门、心理治疗、肿瘤姑息治疗、口腔科等 1-1我院科室设置一览表(批文) 规定肿瘤医院设置标准级至少正式执业三年以上。批准文件合省级卫生行政部门规定的标准到省级卫生行政部门规定的三级医院标准获得批准至少正式执业三年以上。保持在上周期三级医院评审时的层次。【B】2二级专业至少有高年资副主任医师(任职 3年以上)主持临床工作 2-1二级科室主持工作人员基本情况 能够独立诊治《临床诊疗指南-肿瘤分册》中所列病种。【C】能够独立诊治《临床诊疗指南-肿瘤分册》中所列病种≥ 80% 。 1-1《临床诊疗指南-肿瘤分册》 1-2关于公布南通市肿瘤医院第一类医疗技术目录的通知 1-3南通市肿瘤医院二、三类技术目录 1-4南通市肿瘤医院各临床科室手术分类目录( 2010 ) 【B】能够独立诊治《临床诊疗指南-肿瘤分册》中所列病种≥ 90% 。 1-1《临床诊疗指南-肿瘤分册》 1-2关于公布南通市肿瘤医院第一类医疗技术目录的通知 1-3南通市肿瘤医院二、三类技术目录 1-4南通市肿瘤医院各临床科室手术分类目录( 2010 ) 【A】能够独立诊治《临床诊疗指南-肿瘤分册》中所列的全部病种。 1-1《临床诊疗指南-肿瘤分册》 1-2关于公布南通市肿瘤医院第一类医疗技术目录的通知 1-3 23 1-4南通市肿瘤医院各临床科室手术分类目录( 2010 ) 肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平在本辖区(圣、直辖市、自治区)、或全国专业领域学科优势明显,并能承担外辖区肿瘤患者转诊服务 肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平在本辖区(圣、直辖市、自治区)、或全国专业领域学科优势明显。(详见本细则第七章第二节)( 提供评审前三年住院病历首页信息证实) 【C】1住院重点疾病、手术、介入诊疗工作量与质量处于本辖区(省、直(1)肿瘤内科十六种住院重点疾病:总例数、死亡例数、二周与一个月 1-1-1住院重点疾病医疗质量与安全监测指标(2)肿瘤外科十五中住