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抚恤金申请表（二）
申请人
姓名
性
别
不曰
贯
年
龄
岁
与死者
之关系
住址
身份证 字号
死亡人 姓名
性
别
不曰
贯
年
龄
年 月 日生
至U职 日期
年 月曰
服 务 单 位
职
称
薪
领
死亡 日期
死 亡 原 因
死亡原因 与执行
公务关系
劳 保 年 数
请发恤葬 金 额
1 .抚恤金 个月薪资计 元
2 .丧葬费计 兀 项共计人民币 兀
3 •公司奠仪 兀
总经理
董事长
人 事 经 理
厂 长 经 理
主 管 科 长
申 请 人
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