急性上消化道出血护理.ppt

急性上消化道出血
——疑难讨论
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本次疑难病例讨论目的：

1、消化道出血患者的体液不足的判断。
2、失血性休克的补液。
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病例回顾
Part1 基本资料

姓名：骆平勋
性别：女
年龄：62岁
籍贯：重庆市万州
民族：汉族
职业：农民
婚姻：已婚
文化程度：小学
入院时间：2016-9-5 17:13
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病例回顾
Part2 查体
生命体征：T： ℃ P：85次/分 R:19次/分 BP:80/45mmHg CVP:5cmH2O
一般情况：意识模糊，急性面容，贫血貌
皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白
腹部视诊：腹部稍膨隆
腹部触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张
腹部叩诊：移动性浊音阴性
腹部听诊：肠鸣音正常3-5次/分
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病例回顾
Part3 主诉
呕血1小时
Part4 辅助检查
血常规： /L 血红蛋白56g/L 血小板58X109 /L
血氨: umol/L
CT:考虑肝硬化、门静脉高压：脾大、食管下段胃底静脉曲张
正常值
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病例回顾
Part5 入院诊断及相关治疗
入院诊断：急性上消化道出血；失血性休克；肝硬化。
相关诊疗计划：重症监护，特急护理，禁食，吸氧，心电监护，留置尿管、深静脉置管，给予抑酸、止血、输血等对症支持治疗，待病情平稳后进一步完善相关检查进一步治疗。
药物治疗：静脉用维生素K1，白眉蛇毒血凝酶，奥曲肽止血；门冬氨酸鸟氨酸保肝；兰索拉唑抑酸；输血，复方氯化钠，琥珀酰明胶，等维持血容量及水电解质平衡。
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病例回顾
Part6 病史
既往史：既往胃病史数年，肝硬化诊断明确
个人史：无吸烟饮酒
婚育史：已婚
家族史： 无特殊
过敏史：否认
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病例回顾
现病史：
患者入院前1小时出现呕吐，为鲜红色血液伴胃内容物，量大，约1500ml，不伴血凝块，伴有恶心、呕吐、头晕、乏力，伴有上腹隐痛不适，急诊科以“消化道出血”收入我科。入我科后予以止血、补液等对症处理。
9月5日，患者夜间呕吐鲜红色血液约240ml,伴少量凝血块，伴心慌头晕不适，上腹部隐痛，解黑色大便1次，期间共输注悬浮红细胞6U。
9月6日，查体：T ℃ P 69次/分 R 18次/分 BP 95/51mmHg,患者意识呈嗜睡状，眼睑、口唇，面色仍苍白，较前稍好转，腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，未再呕血。
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病例回顾
9月7日，患者神志清楚，未再呕血，心慌、头晕症状较前好转，面色口唇稍苍白，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。复查血常规：血红蛋白：80g/L，红细胞计数： /L。今日转肝胆外科继续治疗。
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护理诊断及措施
1、体液不足：与呕血引起体液丢失过多，体液摄入不足有关。
措施：快速补液，严密监测生命体征，准确记录出入量。
2、活动无耐力：与血容量减少有关。
措施：提供舒适环境，注意保暖。
3、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。
措施：做好心理护理，尽量满足患者的需求。
4、潜在并发症：窒息。
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