研 究 生 登 记 表
培养单位
专 业
攻读学位
导 师
姓 名
中国科学院大学制
年 月 日
填 表 说 明
本表用毛笔或钢笔填写，字迹务必端正、清楚。
表内属本人填写的项目，如有情况不明无法填写时，应写“不清”、“不详”及其原因；如无该情况，应写“无”。
“家庭成员”是指直系亲属。“主要社会关系”是指对本人影响较大、关系密切的亲友。
如有其他情况或问题，请写在“备注”栏内。
本表内的年月日一律用公历。
姓
名
现 名
性 别
照
片
曾用名
出生日期
婚姻状况
民 族
籍 贯
省 县（市） 乡（镇） 村
原工作单位
职 务
家庭住址
工 资
联系电话
级 别
何 时 何 地
入 党（团）
健 康
情 况
有何专长懂何种外国语熟练程度如何
何时何地有何著作，发明学术论文（出版何处及日期）
文艺、体育方面有何专长及爱好
何时何地在何单位曾任何职
党 内
团 内
班 内
学生会
家 庭 成 员 和 主 要 社 会 关 系
姓 名
与本人关系
现在何单位任何职和政治面貌
有何联系
何时受何种奖励
何时受何种处分
报考专业名称、导师姓名及研究方向
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