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个案护理--脑梗死
脑梗塞个案护理
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医嘱治疗
病史资料
护理问题
疾病知识
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出院指导
个 案 内 容
脑梗塞个案护理
脑梗死(cerebral infarction，CI)是缺血性卒中的总称，由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化。
脑梗死康复治疗的时间开展的越早结局越好，3个月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处。
疾 病 相 关 知 识
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患 者 基 本 资 料
姓名：竺顺
性别：男
年龄：63岁
主诉：右侧肢体活动不利、言语欠清10天。
诊断 ：①右侧偏瘫② 构音障碍   3.Ⅱ型糖尿病  
入院时间： 2016-08-09
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相
关
病
史
资
料
现病史
既往史
家族史
个人史
高血压病病史20余年，糖尿病病史20余年，心肌梗死病史10余年。
吸烟史30余年，20支/日；饮酒30余年，2两/日；无药物过敏史。
其母亲、弟弟、姐妹均患有高血压病。
2016-7-30无明显诱因下突然出现右侧肢体麻木无力、站立不稳，伴言语含糊不清，当时意识清晰，后病情进展至右侧肢体完全瘫痪。
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一 般 资 料
生命体征:
T：。C， P:76次/分
R:16次/分, BP:136/77mmHg
饮食：正常
睡眠：5-6小时/天
精神状态：欠佳
大便：1次/2-3天（借助开塞露）
小便：5-6次/天，色淡黄
营养：良好 体重：75千克
Barthel指数评分：35分
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家庭
社会支持
心理
环境
离异，育有一女，护工陪护。
焦虑，与人沟通减少。
退休工人，有养老金及医疗保险。
住五楼，无电梯。
患者相
关
资
料
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言语：欠清晰。
洼田饮水试验：Ⅰ级
MMSE：30分（学历：高中）
坐位平衡：3级
站立平衡：不能
右肩关节半脱位半横指。
Brunnstrom评分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。
肌张力（改良Ashworth）：小腿三头肌肌群1+级，余肌群无肌张力改变
各主要关节活动范围（PROM)：各关节活动度未及明显异常。
ADL评分（Barthel指数）:35分（得分项：大便控制10分，小便控制10分，进食5分，穿脱衣物5分、转移5分）。
Holden步行功能：0级。
ICF ：70分。
专科检查资料
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头颅CT：
两侧基底节区及两侧脑室旁腔梗，右侧基底节区软化灶
器 械 检 查 资料
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实验室检查资料
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