门诊病历书写.ppt

口腔颌面外科病历书写
李志强
2021/3/10
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讲解：XX
学 习 内 容
病史采集
病历书写
专科检查
2021/3/10
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讲解：XX
病历定义
病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
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讲解：XX
病历意义
医疗过程的全面记录
医师对病人的诊断依据
体现医院的医疗质量，医师的业务水平
医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据
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讲解：XX
病历书写
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
客观、真实、准确、及时、完整。
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讲解：XX
口腔颌面外科门诊病历书写
注意主诉、现病史、既往史、
检查记录、诊断和治疗处理的
记录，应逐项书写，力求系统、
完整。
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讲解：XX
口腔颌面外科门诊病历书写
注意培养临床思维能力
首先应了解这些现象之间的相互联系，及其所包含之意义
其次要知道每一临床现象所具有的价值很不一
致，要善于抓住具有决定意义的临床现象。
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讲解：XX
口腔颌面外科门诊病历书写
书写应工整，易于辩认
使用标准单位和符号
切忌错字、别字
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讲解：XX
病历格式
主诉
现病史
既往史（个人史，家族史)
(体格检查)
专科检查（口内外）
诊断（与鉴别诊断）
处置及治疗计划
医师签名
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讲解：XX
常规资料
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出
生地等。这些项目对每一个患者都是不可
缺少的，对于疾病的诊断、治疗均有密切
关系。
病历书写
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讲解：XX