门诊病历书写规范ppt课件.ppt

门诊病历书写规范门诊病历书写规范双鸭山煤炭总医院急诊陈云一般质量要求( 一般质量要求( 13 13 条) 条) ?1、门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄(岁)、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整,字迹工整易认。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。一般质量要求( 一般质量要求( 13 13 条) 条) ?2、每次就诊均应填写就诊日期(年月日)和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年月日时分 24 小时计)。书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。一般质量要求( 一般质量要求( 13 13 条) 条) ?3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。一般质量要求( 一般质量要求( 13 13 条) 条) ?4、患者在其他医院所做检查, 应注明该医院名称及检查日期。一般质量要求( 一般质量要求( 13 13 条) 条) ?5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务, 死亡日期及时间,死亡诊断等。一般质量要求( 一般质量要求( 13 13 条) 条) ?6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名,字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。一般质量要求( 一般质量要求( 13 13 条) 条) ?7、法定传染病应注明疫情报告情况。一般质量要求( 一般质量要求( 13 13 条) 条) ?8、门诊患者住院须填写住院通知单。一般质量要求( 一般质量要求( 13 13 条) 条) ?9、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。