息县中医院院级质控员(病历书写)选拔试题.doc

1 息县中医院《病历书写基本规范》(新版、含中医病历) 测试题姓名成绩一、填空题(每格 1 分,共 50 分) 1 、病历书写应当(基本原则) 、、、、、。 2、病历书写过程中出现错字时, 应当用划在错字上, 保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、、书写的病历, 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 4、病历书写一律使用书写日期和时间, 采用小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断, 包括和。 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动, 应当由签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时, 应当由其签字;患者因病无法签字时,应当由其签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属, 由签署知情同意书,并及时记录。 7、《医疗投诉管理办法》规定, 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历, 并由患者或其家属签字确认。 8、《侵权责任法》第五十五条规定: 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、、的, 医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况, 并取得其书面同意。 9 、 门( 急) 病历内容包括、、 2 、等。 10、门(急) 诊病历书写时限应当完成。 11 、急诊病历书写就诊时间应当具体到。 12、主诉:是指促使患者就诊的。 13、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院内完成; 24 小时内入出院记录应当于患者出院内完成; 24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡内完成。 14、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院小时内完成。内容包括、、等。 15、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。 16、抢救记录是指患者病情危重, 采取抢救措施时作的记录。因抢救急危重患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。内容包括、、参加抢救的医务人员姓名及等。记录抢救时间应当具体到。 17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、检查项目、检查结果、报告日期、。二、是非题:每题 1 分,共 35分 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。() 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取 24 小时制记录。() 3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。() 4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号( “”)以示区别。() 5、抢救记录是指患者病情危重, 采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者, 未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 8 小时内据实补记,并加以注明。() 6 、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 20 分钟内到场。() 3 7、病危(重) 通知书是指因患者病情危、重时, 由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。() 8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时, 应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。() 9 、交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。() 10 、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后 12 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。() 11 、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。() 12 、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认, 符合病历保存期限和复印的要求。() 13 、电子病历基本规范由卫生部另行制定。() 14、 15 、病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺, 标点符号随意。() 15 、病历应按照规定的内容书写,并由相关医务人员签名。() 16 、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录,一般不需跟病历走。() 17 、中医病历书写规范国家中医药管理局不另行制定。() 18 、首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院 8 小时外完成。() 19、患者要求查阅、复制病历资料, 在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下, 医疗机构可以拒绝提供。() 20 、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。() 21 、病历书写应当使用蓝黑墨水,碳素墨水,需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。() 22 、病历书写过程中出现错字时, 可轻刮、粘、涂等方法,掩盖原来的字迹。() 23 、主诉是指促使患者就诊