指定转账委托书.doc

指定转账委托书
指定转账委托书
指定转账委托书
指定转账委托书
单位名称
单位编号 　(医疗机构代码)
注意事项
１、医保中心按本委托书将所委托款项转入指定账户； 　 　　　 2、请各单位确保此表信息填写的准确性，如因单位填报账户信息不准确造成的任何后果,由各单位自行承担； 　 　 　
3、指定账户原则上不得变更,如确需变更的应该按规定办理变更手续; 　 　　 　 　　 　　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　　 　4、如因账户信息发生变化,未及时办理变更手续所引起的后果，我中心不承担责任.
委托事项
我单位对以上事项已知晓，并确保所提供信息真实有效．特委托市医保中心将 　 　 　 　　 　 　 　　 　　款项定期划入以下账户：
户 名： 　 　　 　　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　
帐 号： 　 　 　 　 　　 　 　　 　 　 　　　
开户行: 　 　 　 　　 　 　 　 　　 　　 　 　 　
法人代表章： 　　 　 　 　
单位公章： 　
　 　 　 　　 　 　 　 　　 　　 　年 月　 　 日
注：①各单位应随本委托书提供法人代表身份证、法人代表任命文件、指定银行账户等证明材料的复印件并加盖单位公章;
②本委托书不得涂改.