基本医疗保险管理规章制度.doc

医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、 工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间〔24 小时〕内提供医疗卡〔交给住院 收费室或急诊收费室〕和相关证件交给病区。
三、严格执行?广东省根本医疗保险药品目录和医疗效劳工程目录?，不能超医疗保险 限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗工程和医疗效劳设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否那么，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照?处方管理方法?有关规定执行。每张处方不得超过 5 种药品〔西药和中 成药可分别开具处方〕，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。 住院病人必须在口服药物吃完前方可开第二瓶药，否那么医保做超量处理。严格掌握用药适应 症，住院患者出院时需稳固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过 医院审批同意方可进医保使用。否那么，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须标准、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历， 各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地 点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达 到 80%、中成药必须到达 60%。〔控制自费药使用〕。住院病人需要重复检查的必须有原因分析 记录。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重 视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费〔如导管、肠内营养管〕或出院一 次汇总计费、累计计费〔如氧气费等〕，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、 多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检 查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和 修改程序，及时上传下载，确保医保数据平安完整，为参保病人提供全天候持卡就医效劳。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承当医保拒付款。
医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门公布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理方法。
2、不断提高根本医疗保险管理效劳水平，努力为广阔参保患者提供优质高效的效劳。
3、在分管院长领导下，认真遵守?医疗定点机构效劳协议书?的各项规定，严格按照协 议要求开展医保管理工作。
4、严格按照?医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度?标准工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络平安通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责
1、认真贯彻执