急性心衰指南解读.ppt

急性心衰指南解读
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急性心衰（AHF）的定义
AHF：指心衰的症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的，危及生命的紧急情况。
AHF分类：多数AHF分类是重叠的，临床上，最实用的分类是根据患者入院的症状，重要的是识别出有并发症的高危患者给予针对性的治疗
多数AHF患者血压≥140/90满mmHg或高血压性AHF，只有5-8%患者患有低血压（ 低血压性AHF）,这些患者预后不好，尤其是存在低灌注
大于65岁患者住院的主要原因，其中约15-20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重
左室收缩功能受损与左室收缩功能保留的发病率基本相同
AHF预后很差，住院病死率为3%，6个月再住院率约50%，1年病死率高达30%
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急性心衰的病因与诱因
急性心肌缺血
快速的容量负荷增加
快速或缓慢心律失常
感染
未控制的HT
近期加用了负性肌力药物
肺栓塞
内分泌异常（甲减或亢进、糖尿病）
不依从药物治疗方案
酗酒或毒品
其他急性心血管疾病
增加钠潴留药物的应用
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急性心衰的评估
是不是AHF：症状和体征的鉴别诊断
急性心衰的病因和诱因
急性心衰的严重程度及预后
血流动力学是否稳定（BP、HR、节律）
是否存在重要器官的低灌注（精神状态、四肢温度、脉压差）
是否存在严重的低氧血症（呼吸频率、呼吸力度、肺部啰音）
容量状态（容量负荷过重或不足）
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AHF相关的辅助检查
胸片：肺静脉淤血，胸腔积液，肺间质或肺泡淤血，心脏扩大是AHF最特异表现，约20%AHF患者胸片是正常的，卧位胸片诊断价值受限
AHF心电图极少是正常的（高的阴性预测价值），可以有助于识别基础心脏病或诱发因素（快速AF，心肌缺血）
急诊UCG：血流动力学不稳定患者（心源性休克）和可疑心脏结果或功能异常（机械性并发症、急性瓣膜关闭不全、主动脉夹层）
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AHF相关的辅助检查
实验室检查：所有急性呼吸困难或怀疑AHF患者均应监测NP（BNP,NT-proBNP or MR-proANP）水平，有助于排除非心源性的原因
NPs有很高的敏感性：(BNP＜100pg/mL, NT-proBNP ＜300pg/mL MR-proANP ＜120pg/mL )可疑排除AHF
在一些心衰如终末期心衰，短暂的肺水肿或急性右心衰患者，NPs水平比想象的低
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立即稳定病情，转运至ICU/CCU
疑似急性心衰的初始评估
疑似急性心衰患者
心源性休克？
呼吸衰竭？
辨别急性病因
C 急性冠脉综合征（ACS）
H高血压急症
A心律失常
M急性机械性原因
P肺栓塞
按诊断流程确诊急性心衰，根据临床评估选择最佳的治疗方法
循环支持
药物
机械
通气支持
氧疗
非入侵性正压通气（CPAP,BiPAP）
机械通气
根据ESC指南中相应推荐进行治疗
首次就医紧急阶段
立即处理阶段（起病60-120min后）
是
否
否
是
是
否
立即开始针对治疗
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CHAMP-立即启动有针对性的治疗
ACS合并AHF按照 ACS(NSTE-ACS)andSTEMI相关指南处理，识别极高危(入院后＜2小时）进行血运重建治疗，无论是否有ECG或心肌标志物的结果
高血压急症：积极的降压治疗，扩血管药联合袢利尿剂，在最初的几小时血压下降25%
快速的心律失常或严重的心动过缓/传导阻滞
造成血流动力学不稳定的房性或室性心律失常常需要电复律
急性机械性原因：AMI伴室间隔穿孔、MI、主动脉夹层等
急性肺动脉栓塞：引起低血压或休克的原因特殊处理
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存在充血症状？
疑似急性心衰患者
急性心衰诊断与治疗流程
评估血流动力学特征
湿患者
干患者
适当的外周灌注
“温暖患者”SBP升高或正常
血管内体液再分布，
高血压表现为主导
心源性体液储留，
充血表现为主导
血管扩张剂
利尿剂
利尿剂
血管扩张剂
超滤（如利尿抵抗）
“干暖”
适当灌注
调节口服治疗
“干冷”
灌注不足，低血容量
扩容
若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药
“湿冷”患者，SBP是否＜90mmHg
正性肌力药
抵抗时考虑升压药
利尿剂（灌注矫正后）
若对药物无应答，可使用机械循环支持
血管扩张剂
利尿剂
抵抗时考虑使用正性肌力药
是(占急性心衰的95%）
是
是
是
否（占急性