大庆石化公司“”物体打击事故.doc

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大庆石化公司“”物体打击事故
xx 年 3 月 14 日零时 20 分，大庆石化公司化工二厂硫铵车间发生一 起 物 体 打 击 事 故 。
事 故 造 成 1 人 死 亡 。
一 、 事 故 装 置 简 介 大庆石化公司化工二厂硫铵装置建于 1988 年 6 月。硫铵装置利用丙烯腈装置产生的稀硫铵液，采用蒸发浓缩、离心脱水、枯燥等工艺生产硫酸铵，年设计生产能力 6000t。经过不断改造，现生产能力1 5 0 0 0 t / a 。
二 、 事 故 经 过 xx 年 3 月 13 日 18 时，大庆石化公司化工二厂硫铵车间夜班（三班） 后发现冷凝器（E-902）下料管线堵塞，班长李某向车间副主任辛某汇报，辛某同意班组 处理，同时要求通知值班人员（车间书记郑某）到现场。20 时 10 分，冷凝器下料线直管段处理通，但三楼横管段堵塞严重，处理困难。由于工作量较大，辛某安排车间技术员李某带着休班的一班人员进厂协助处理。21 时 50 分，晁某等3 人进入作业现场，将三楼堵塞的管线从中间锯断，并站在 米高的作业平台上，用铁钎轮流处理断口南侧管线，李某和马某现场监护。22 时 30 分左右，当班人员向断口北侧堵塞管线通入 蒸汽软化管线内聚合物。14 日零时 20 分左右，晁某在平台上处理南侧
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管线时，北侧堵塞的管线突然通开，自弯头处瞬间折弯 90°，击中晁某肋部，将其打落到地面。当班人员迅速救援，将晁某抬到二楼休息室，此时晁某意识清醒，只说难受。稍后急救车赶到，送医院进 行 救 治 。
经 抢 救 无 效 ， 于 1 时 2 0 分 死 亡 。
三 、 事 故 原 因 1 . 直 接 原 因 晁某在疏通南侧堵塞的管线时，北侧用蒸汽软化的管线突然畅通泄压，造成南侧管线自弯头处瞬间折弯 90°，击中其肋部。这是事故发 生 的 直 接 原 因 。
2 . 间 接 原 因 （1）锯断管线属工况变更，没有进行风险识别和评价，没有制定风险 削 减 措 施 。
（2）作业人员对聚合物飞出伤人、蒸汽喷出烫伤等潜在风险识别不到 位 ， 致 使 在 带 压 管 线 端 头 处 违 章 作 业 。
（ 3 ） 在 未 开 具 工 作 票 的 情 况 下 盲 目 作 业 。
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（4）作业方案不完备，现场多组人员轮流作业时界面交接不清，工序衔接不合理，缺少统一的协调，在北侧管线进行蒸汽软化疏通时，人员同时在管线端口危险区域内作业，因违章作业导致事故发生。
四 、 防 范 措 施 ， 干部员工认真反思事故教训，并结合各单位生产实际情况，举一反三，认真查找生产和检维修作业中存在的不平安因素， 工作流程中的每一个环节，堵塞可能存在的各种漏洞，制定切合实际的整改方案，并抓好落实。
2. 各单位进一步开展《反违章禁令》的学习、宣贯工作，加大《反违章禁令》执行情况的监督检查力度，加大对违章行为的处分，杜绝“ 三 违 ” 现 象 。
3. 各单位加强落实“作业和操作要受控”的要求，对照自身的作业和操作